Приложение 2. Форма информационной карты

Приложение 2
к порядку

Форма информационной карты

__________________________________________________________________

(на официальном бланке (при наличии)

Информационная карта

Полное наименование юридического лица <*>
Сокращенное наименование юридического лица <*>
Адрес регистрации
Адрес фактического местонахождения
ОГРН
Дата присвоения ОГРН
ИНН/КПП
ОКФС
ОКОПФ
ОКВЭД
ОКПО
Электронный адрес
Банковские реквизиты
Основной вид деятельности
Телефон, факс
Ф.И.О. руководителя юридического лица <*>
Ф.И.О. членов коллегиального исполнительного органа юридического лица (при наличии) <*>
Ф.И.О. лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа юридического лица (при наличии) <*>
Ф.И.О. главного бухгалтера юридического лица (при наличии) <*>

--------------------------------

<*> Заполнение строк информационной карты предусмотрено для

юридического лица.

    Подпись участника отбора

    (или лица уполномоченного на осуществление

    действий от имени участника отбора

    с указанием номера и даты доверенности)

                               ___________________/________________

                                     (подпись)       (расшифровка)

Дата _________________

М.П. (при наличии)