Приложение 6

Приложение 6 к Изменениям

Приложение 19
к Административному регламенту...

ИНН /-------------------\

    \-------------------/

Первичное           /---\

                    \---/

Номер корректировки /---\

                    \---/

Отмена              /---\

                    \---/

Наименование лицензирующего органа

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

                              Уведомление

      о дате, времени и месте осуществления (отмены) розничной

продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в

                  условиях выездного обслуживания

     Полное наименование юридического лица (организации)

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

     Сокращенное наименование юридического лица (организации)

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

     Номер  лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной   продукции при

оказании услуг общественного питания

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

КПП 1  /-------------------\

      \-------------------/

Адрес электронной почты

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

     Дата и время осуществления розничной продажи  алкогольной  продукции

при  оказании  услуг   общественного   питания   в     условиях выездного

обслуживания

с/---\ /---\ /-------\ по/---\ /---\ /-------\ с/---\ /---\ по/---\ /---\

 \---/.\---/.\-------/   \---/.\---/.\-------/  \---/.\---/   \---/.\---/

_________________________________________________________________________

                     Дата                                 Время

     Место осуществления  розничной  продажи  алкогольной   продукции при

оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

    Настоящее уведомление составлено на /-----\ страницах  с  приложением

                                        \-----/

документов 2 на /-----\ листах

               \-----/

_________________________________________________________________________

  Доверенность и полноту сведений,  |Заполняется работником лицензирующего

указанных в настоящем  уведомлении, |             органа

           подтверждаю:             |Сведения о представлении уведомления

/-\ 1 - руководитель организации,   | Настоящее уведомление представлено

|-| 2 - представитель организации   |

\-/                                 |

/---------------------------------\ |на /-----\ страницах

\---------------------------------/ |   \-----/

/---------------------------------\ |с приложением  копии  документов  на

\---------------------------------/ |/-----\ листах

/---------------------------------\ |\-----/

\---------------------------------/ |Дата представления

(фамилия, имя, отчество 3 (полностью)|уведомления /---\ /---\ /-------\

                                    |            \---/.\---/.\-------/

Номер контактного телефона          |

/---------------------------\/-----\|

\---------------------------/\-----/|

               /---\ /---\ /-------\|Зарегистрировано

_______________\---/.\---/.\-------/|за N /-------------------\

  (подпись)           (дата)        |     \-------------------/

                                    |

       Наименование документа,      |

     подтверждающего полномочия     |

          представителя             |

/---------------------------------\ |______________________ _____________

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |     Фамилия, И.О. 3       Подпись

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |

\---------------------------------/ |

--------------------------------------------------------------------------

-----------------------------

¹_{КПП обособленного подразделения, с которого осуществляется отгрузка алкогольной продукции при осуществлении выездного обслуживания.}

²_{К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя}

³_{Отчество указывается при наличии.}