Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Регламенту

                                   Директору ____________________________

                                              (наименование учреждения)

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 директора)

                                   Родителя (законного представителя)____

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   Адрес фактического проживания  и (или)

                                   адрес регистрации родителя  (законного

                                   представителя): ______________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                               Заявление

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (дата и место рождения ребенка, адрес места жительства ребенка)

в ____________________________________класс _____________________________

    (указать наименование учреждения)

     Окончил (а) ______ классов учреждения ______________________________

                           (наименование и место расположения учреждения)

     С    лицензией    на   осуществление  образовательной  деятельности,

свидетельством        о       государственной    аккредитации,    уставом

_________________________ознакомлен (а).

(наименование учреждения)

     Наличие  права  внеочередного, первоочередного или преимущественного

приема в _______________________________________________________________*

     Уведомление  о  приеме  документов  (отказе  в приеме документов), о

результате  рассмотрения  заявления прошу направить в мой адрес следующим

способом:

     - в электронном виде на электронный адрес___________________________

     - почтовым отправлением на почтовый адрес __________________________

     -  в  электронном  виде  в  личный  кабинет  Портала услуг Тюменской

области _________________________________________________________________

                               (нужное подчеркнуть)

     ________________ (подпись) "__" ___________ 20__ г.

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Документы принял: __________ (ФИО) _______(подпись) "__" __ 20_ года

     *  указать  наименование  учреждения,  которое  посещает брат/сестра

ребенка, место работы родителя (ей).