Приложение N 5. Заявление об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 5

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                        муниципального образования)

                                Заявление

    об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

           конструкции N ________ от "___"____________ 20__ г. 

 Сведения о заявителе:

 Ф.И.О.,  дата  рождения,  данные  документа,  удостоверяющего  личность:

 _______________________________________________________________________;

    (для физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве

                     индивидуального предпринимателя)

 полное наименование юридического лица: _________________________________

  ______________________________________________________________________;

                         (для юридического лица)

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________;

 контактная информация: (тел.): ________________________________________.

 Данные   представителя   заявителя   (Ф.И.О.,    реквизиты    документа,

 подтверждающего  полномочия  представителя  заявителя,  орган,  выдавший

 документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя)

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

    (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

              муниципальной услуги обращается представитель)

 контактная информация: (тел.): ________________________________________.

 В соответствии с частью 18 статьи 19 Федерального закона  от  13.03.2006

 N 38-ФЗ  "О  рекламе"  прошу  аннулировать  разрешение  на   установку и

 эксплуатацию рекламной конструкции

 ________________________________________________________________________

 N ____________________ выданное "___"___________ 20__ г.

 Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в   мой    адрес

 следующим способом:

 /-\

 \-/  В электронном виде в личный  кабинет  Портала   государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан

 /-\

 \-/  В МФЦ

Приложения:

________________________________________________________________________.

          (документы, предусмотренные пунктом 2.5 Регламента)

Заявитель ___________________ (_________________________________________)

              (подпись)         (фамилия, инициалы лица, подписавшего

                                      заявление, его должность)