Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 30.07.2021 N 529

Отчет
о достижении значений результата предоставления субсидии по состоянию на "____" _________ 20___ г.

Наименование получателя субсидии ___________________________________

Наименование бюджета _______________________________________________

Наименование органа исполнительной

власти - главного распорядителя средств

бюджета Самарской области __________________________________________

Наименование мероприятия государственной

программы Самарской области ________________________________________

Периодичность ______________________________________________________

Наименование результата	Код строки	Единица измерения по ОКЕИ		Значение результата		Причина отклонения
		наименование	код	плановое	фактическое
1	2	3	4	5	6	7
	01
	02

Руководитель

(уполномоченное

     лицо)          _____________ __________ _____________________

                     (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

                                М.П.

"___" _________ 20___ г.