Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 июля 2021 года N 53-97/21-мпр

"Приложение 1

к Порядку организации работы

по предоставлению дополнительной меры

социальной поддержки отдельных категорий граждан

в виде компенсации расходов на уплату взноса

на капитальный ремонт общего имущества

в многоквартирном доме

_________________________________________________________________________

              Областное государственное казенное учреждение

                 "Управление социальной защиты населения

                  по ____________________________________"

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                             адрес заявителя

_________________________________________________________________________

   тип. серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                               кем выдан

                                Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать# /возобновить):

_________________________________________________________________________

                       Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                    нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

              статус. Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                      категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу перечислять денежные средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                              Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                   наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                          на почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Сообщаю,  что  со  мною  совместно  проживает/не  проживает  (нужное

подчеркнуть)  гражданин пенсионного возраста и (или) неработающий инвалид

I   или  II  группы,  являющийся  членом  моей  семьи,  который  является

неработающим.

Дата ______________________                 ____________________________

                                                 Подпись заявителя

                     Расписка-уведомление N _______

     Заявление и документы по перечню принял:

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ______________________             ________________________________

                                           Подпись ответственного лица

                     Расписка-уведомление N _______

     Заявление и документы по перечню принял:

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ______________________           __________________________________

                                          Подпись ответственного лица".