Приложение N 5. Заявление о регистрации факта прекращения трудового договора с работником

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация трудовых договоров между
работниками и работодателями - физическими
лицами, не являющимися индивидуальными
предпринимателями, и факта прекращения
указанных договоров"

                                 Главе городского округа Жигулевск

                                 Самарской области

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 __________________________________,

                                               (Ф.И.О.)

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 __________________________________,

                                 паспорт (серия,  номер, кем и когда

                                 выдан) ____________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 __________________________________,

                                 номер    страхового   свидетельства

                                 государственного        пенсионного

                                 страхования _______________________

Заявление

Прошу  зарегистрировать  факт  прекращения   трудового   договора  с

работником ________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

зарегистрированного "_______" ____________ 20_____ года N __________

Договор расторгнут в связи с _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (указываются основания)

Приложение: трудовой договор на _____ л. в ______ экз.

_____________    _________________    _____________________________

    (дата)           (подпись)           (расшифровка подписи -

                                            Фамилия, инициалы)