Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Министерства промышленности
и торговли Пермского края
от 30 июля 2021 г. N 03-01-03-129

"Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению Министерством
промышленности и торговли
Пермского края государственной
услуги по лицензированию
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции
при оказании услуг
общественного питания

                                Заявление

       о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной

           продукции при оказании услуг общественного питания

     Прошу  переоформить  лицензию  на  розничную   продажу   алкогольной

продукции,  рег.  N  ___________________  от    ___________________, срок

действия с ___________

по ________________, выданную ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

___________________________________________ ИНН _________________________

Местонахождение юридического лица: индекс ___________, город ___________,

улица _____________, N дома ________, контактный телефон ________________

Почтовый адрес (согласно уставу): индекс ___________, город ____________,

улица _____________, N дома ________, контактный телефон ________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет ________________________ Кор. счет _______________________

БИК __________________ ОКПО __________________ ОКВЭД ____________________

Запрашиваемый срок действия лицензии ____________________________________

Перечень  торговых  объектов,  на   которых   осуществляется   заявленная

деятельность, с адресами расположения объектов и видом продукции:

_________________________________________________________________________

                           количество объектов

1. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

2. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

3. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

в связи с (отметить нужное):

/-\

\-/  изменением наименования юридического лица;

/-\

\-/  изменением места нахождения юридического лица;

/-\

\-/  изменением места нахождения обособленного(-ых) подразделения(-ий);

/-\

\-/  внесением    в    лицензию    дополнительного     обособленного(-ых)

    подразделения(-ий);

/-\

\-/  исключением из лицензии обособленного(-ых) подразделения(-ий);

/-\

\-/  окончанием срока аренды стационарного торгового объекта;

/-\

\-/  изменением иных указанных в лицензии сведений.

Дополнительная информация <2> ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/  уведомление о переоформлении (об отказе в переоформлении)  лицензии,

     о продлении  срока  рассмотрения  документов направить по указанному

     адресу электронной почты

  Заявление и документы сдал:          Заявление и документы принял:

Дата "___" ______________ 20___ г.     Дата "___" ______________ 20___ г.

Подпись __________________________     Подпись __________________________

__________________________________     __________________________________

       Ф.И.О. заявителя                     Ф.И.О. должностного лица

__________________________________     __________________________________

должность и (или) реквизиты                     должность

     доверенности

--------------------------------

<1> В  графе  "Дополнительная  информация"  необходимо  дать  расшифровку

вносимым изменениям."