Приложение N 1

Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку

                                ЗАЯВКА

         на заключение соглашения об осуществлении деятельности

           на территории опережающего социально-экономического

           развития, создаваемой на территории монопрофильного

        муниципального образования (моногорода) Кировской области,

"_______________________________________________________________________"

 (наименование территории опережающего социально-экономического развития)

________________________________________________________________________,

                   (наименование юридического лица)

зарегистрированное и осуществляющее свою деятельность  исключительно   на

территории муниципального образования ___________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

(далее - заявитель), в лице _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование документа)

     направляет  настоящую  заявку  и  подтверждает намерение реализовать

инвестиционный  проект,  отвечающий  требованиям  Федерального  закона от

29.12.2014  N 473-ФЗ "О территориях опережающего социально-экономического

развития  в Российской Федерации", постановления Правительства Российской

Федерации  от  22.06.2015  N 614  "Об  особенностях  создания  территорий

опережающего    социально-экономического    развития    на    территориях

монопрофильных    муниципальных    образований    Российской    Федерации

(моногородов)"  и  постановления  Правительства  Российской  Федерации от

____________    N    __________    "О  создании  территории  опережающего

социально-экономического                                         развития

"______________________________________".

     Документы,   необходимые  для  представления  совместно  с  заявкой,

прилагаются.

     Достоверность    сведений,    указанных    в  заявке  и  прилагаемых

документах, гарантирую.

     Заявитель сообщает о себе следующие сведения:

1	Заявитель (полное наименование юридического лица)
2	Заявитель (сокращенное наименование юридического лица)
3	Организационно-правовая форма юридического лица
4	Адрес места регистрации юридического лица
5	Адрес места фактического нахождения юридического лица
6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7	Код причины постановки на учет (КПП)
8	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
9	Наименование территории опережающего развития, в границах которой заявитель осуществляет деятельность
10	Основной вид экономической деятельности заявителя по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
11	Виды экономической деятельности, которые осуществляются заявителем в результате реализации инвестиционного проекта, с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
12	Дата регистрации юридического лица
13	Учредители (участники) юридического лица
14	Сведения о применяемом режиме налогообложения
15*	Заявитель осуществляет деятельность исключительно на территории опережающего социально-экономического развития "__________________________"
16	Участие заявителя в консолидированной группе налогоплательщиков (да/нет) (в случае участия указать наименование консолидированной группы, ИНН ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков)
17*	Заявитель не является некоммерческой организацией, банком, страховой организацией (страховщиком), негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, клиринговой организацией
18	Наличие у заявителя статуса резидента особой экономической зоны любого типа (да/нет) (в случае наличия указать наименование территории опережающего социально-экономического развития, особой экономической зоны)
19*	Заявитель не имеет задолженности по налогам, сборам и страховым взносам в государственные внебюджетные фонды Российской Федерации, задолженности по иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации
20*	Заявитель не находится в процессе ликвидации, реорганизации, в стадии банкротства
21*	Заявитель не имеет задолженности по выплате заработной платы работникам
22	Сведения о среднесписочной численности работников за последние 3 года (либо за период существования юридического лица, если оно существует менее 3 лет)
23	Сведения об успешно реализованных заявителем инвестиционных проектах (с указанием сроков и места реализации проекта, ассортимента и годового объема выпускаемой продукции, количества созданных рабочих мест и объема привлеченных инвестиций)
24	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя
25	Контактный телефон (факс) (при наличии)
26	Адрес электронной почты для получения официальных сообщений при взаимодействии с уполномоченным органом и администрацией

Приложение:	1.	Паспорт инвестиционного проекта на ___ л. в ___ экз.
	2.	Копии учредительных документов, включая изменения и дополнения к ним, на ___ л. в ___ экз.
	3.	Копия документа о назначении (избрании) руководителя на ___ л. в ___ экз.
	4.	Доверенность или иной документ уполномоченного представителя (при наличии) на ___ л. в ___ экз.
	5.	Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица на территории опережающего развития или лист записи из ЕГРЮЛ на ___ л. в ___ экз.
	6.	Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на ___ л. в ___ экз.
	7.	Письмо налогового органа в рамках компетенции о применяемой заявителем системе налогообложения и об участии заявителя в консолидированной группе налогоплательщиков на ___ л. в ___ экз.
	8.	Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налоговых сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов (КНД 1120101) на ___ л. в ___ экз.
	9.	Информация на бланке заявителя на ___ л. в ___ экз.:
	9.1.	Об отсутствии решения суда о наложении ареста или обращения взыскания на имущество заявителя.
	9.2.	О непрекращении хозяйственной деятельности заявителя либо неприостановлении хозяйственной деятельности заявителя в установленном порядке судом либо должностным уполномоченным лицом (органом).
	9.3.	Об отсутствии просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам, в том числе по обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, за исключением случаев реструктуризации обязательств (задолженности).
	9.4.	Об отсутствии задолженности по выплате заработной платы работникам.
	9.5.	Об осуществлении деятельности исключительно на территории опережающего социально-экономического развития.
	9.6.	О привлечении иностранной рабочей силы в процессе производственной деятельности в количестве, не превышающем 25 процентов общей численности работников.
	9.7.	О подтверждении реализации инвестиционного проекта, не связанного с исполнением договоров (контрактов), заключенных с градообразующей организацией моногорода или ее дочерними организациями, и (или) получением выручки от реализации товаров, оказания услуг градообразующей организацией моногорода или ее дочерними организациями, в объеме, превышающем 50 процентов всей выручки, получаемой от реализации товаров (услуг), выполненных работ, произведенных (оказанных) в результате реализации инвестиционного проекта.
	10.	Согласие налогоплательщика (плательщика страховых взносов) на признание сведений, составляющих налоговую тайну, общедоступными (КНД 1110058) с отметкой налогового органа на весь период действия Соглашения на ___ л. в ___ экз.
	11.	Справка из кредитной организации на ___ л. в ___ экз.
	12.	План-график на ___ л. в ___ экз.
	13.	Документы, подтверждающие наличие собственных и (или) заемных средств для реализации инвестиционного проекта, на ___ л. в ___ экз.
	14.	Карта электронной флэш-памяти в количестве ___ шт.

     За    недостоверность    представленных   сведений  заявитель  несет

ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Руководитель __________________ _____________________/___________________

                   (дата)             (подпись)             (Ф.И.О.)

                                        М.П.

                                (при наличии печати)

_____________________________

* Строки заполняются путем проставления надписи "Подтверждаю".