Приложение 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 5
к Регламенту

N	В Администрацию _____________________
1	заявитель (отметить знаком "V")			фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
	физическое лицо (гражданин)
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)				___________________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)* * строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2	Прошу исправить техническую ошибку в _____________________________________ _______________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в _______________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)

3. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

на бумажном носителе или в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: В электронном виде При личном обращении посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов В МФЦ

     Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

     1. ___________________________   ___________________________________

                 (подпись)                   (расшифровка подписи)

     2. ___________________________   ___________________________________

                 (подпись)                   (расшифровка подписи)

     3. ___________________________   ___________________________________

                 (подпись)                   (расшифровка подписи)

     4. ___________________________   ___________________________________

                 (подпись)                   (расшифровка подписи)

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: _________________________________________

Дата: "__" _______________ г.