Приложение N 1. Заявление на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ" на территории городского округа - город Тамбов

                                Заявление                                

     Прошу   предоставить  разрешение   на осуществление  земляных  работ

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (полное и (в случае, если имеется)  сокращенное наименование, адрес и

  телефон юридического лица; фамилия,  имя и отчество физического лица,

                    индивидуального  предпринимателя)

за  которого  действует  по  доверенности  от "___" ___________ 20 ___ г.

N ______________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя и отчество,  адрес регистрации  представителя по

          месту жительства и данные  документа, подтверждающего

                          его личность, телефон)

для _____________________________________________________________________

              (наименование объекта,  вид, цель земляных работ)

по адресу _______________________________________________________________

     Приложение:

     1)  графический  материал, входящий в состав проектной документации,

или    исполнительный    чертеж    существующих    объектов  капитального

строительства,    согласованные  с  владельцами  подземных  коммуникаций,

находящихся    на    земельном  участке,  и  землепользователями  (нужное

подчеркнуть);

     2) выписка из реестра членов саморегулируемой организации;

     3) график осуществления земляных работ;

     4) документ, подтверждающий личность заявителя;

     5)   документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя

действовать от его имени.

     Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность предоставленной

информации.

     Способ получения ответа: __________________________________________.

                               (указать способ получения ответа - выдать

                                         лично, почтой и т.д.)

Дата __________________________    Подпись заявителя ____________________