Приложение N 2. Расписка в получении документов на предоставление муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" на территории городского округа - город Тамбов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ" на территории городского округа - город Тамбов

                                 Расписка                                

      в получении документов на предоставление муниципальной услуги      

       "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ"       

             на территории городского округа - город Тамбов              

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя,  наименование организации)

за которого по доверенности от "___" _________ 20 __ г. N _______________

действует _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров
		Подлинник	Копия

Документы сдал _______________________           "___" _________ 20 __ г.

                       подпись                            дата

Документы принял ____________________________    "___" _________ 20 __ г.

                  должность, Ф.И.О., подпись             дата

Входящий номер __________________________________________________________

Дата получения разрешения "___" _________ 20 __ г.