Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки) накопления
твердых коммунальных отходов"
на территории городского округа -
город Тамбов
______________________________________________
(наименование уполномоченного органа или лица,
исполняющего его обязанности)
__________________________________________
(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)
руководителя уполномоченного органа или
лица, исполняющего его обязанности)
от заявителя (представителя
заявителя): ___________________________________________
(Ф.И.О. (отчество указывается при
_________________________________________________________________________
наличии), адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,
_________________________________________________________________________
удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, кем и
когда выдан),
_________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, адрес фактического местонахождения
юридического лица,
_________________________________________________________________________
ОГРН, реквизиты документов, подтверждающих личность и полномочия
представителя заявителя
_________________________________________________________________________
(наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
Контактные данные заявителя (представителя заявителя):
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер контактного
телефона)
ЗАЯВКА
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых
коммунальных отходов
Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых
коммунальных отходов на территории ______________________________________
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
лично (в уполномоченном органе), почтовым отправлением (нужное
подчеркнуть).
Данные о планируемом месте (площадке) накопления твердых
коммунальных отходов:
1. Данные о планируемом месте (площадке) накопления ТКО:
1.1. Адрес (местоположение) планируемого к созданию места
(площадки) накопления ТКО.
Место (площадку) накопления ТКО планируется создать в ___________________
(указывается
расстояние)
метрах по направлению на ____________________________________________
(указывается направление: север, юг,
запад, восток, прочее)
_________________________________________________________________________
(указывается ориентир, ближайший к местонахождению планируемого места
(площадки)
_________________________________________________________________________
расположенный от места (площадки) накопления ТКО объект,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес ориентира).
1.2. Сведения о географических координатах планируемого к созданию
места (площадки) накопления ТКО (указываются при наличии):
Координаты X: _____________________; координаты Y: _____________________.
2. Данные о технических характеристиках планируемого места (площадки)
накопления ТКО:
2.1. Тип планируемого места (площадки) накопления твердых коммунальных
отходов _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается тип планируемого места (площадки) накопления ТКО,
определенный в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 12.11.2016 N 1156 "Об обращении с твердыми коммунальными
отходами и внесении изменения в постановление Правительства Российской
Федерации от 25 августа 2008 года N 641")
2.2. Сведения о покрытии планируемого места (площадки) накопления ТКО
_________________________________________________________________________
(указывается материал покрытия)
2.3. Площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО
__________________________ квадратных метров.
(указывается площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО).
2.4. На месте (площадке) накопления ТКО планируется разместить
(указывается при наличии сведений)
_________________________________________________________________________
(указывается количество, вид (тип) емкостей (контейнеров и бункеров) для
сбора и накопления ТКО и их объем)
3. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при наличии)
физического лица, индивидуального предпринимателя)
3.1. 1 Свидетельство о государственной регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя): номер
серия ________ ______________________
выдано __________________________________________________________________
(указывается дата выдачи и наименование государственного органа)
ИНН ; ОГРН ;
________________________ (ОГРНИП) _______________________________________
(указывается ИНН юридического лица, или индивидуального предпринимателя)
в лице
________________________________________________________________________;
действующего на основании ______________________________________________.
(указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия, серия,
номер, дата)
_________________________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________
(указывается адрес фактического местонахождения юридического лица
или адрес места жительства физического лица, а также лица,
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
3.2. * Наименование документа, удостоверяющего личность физического
лица: ___________________________ серия ___________________________ номер
выдан ___________________________________________________________________
(указывается дата выдачи и наименование государственного органа)
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства физического лица, не являющегося
индивидуальным предпринимателем)
4. Сведения о правах на землю или земельный участок, на котором
планируется создание места (площадки) накопления ТКО
_________________________________________________________________________
(указывается наименование правоустанавливающего документа, его реквизиты
(серия, номер, дата регистрации), кем, когда, кому выдан, срок действия -
при наличии)
5. Данные об источниках образования ТКО, содержащие сведения об
одном или нескольких объектах капитального строительства, территории
____________________________, где эти объекты располагаются и при
осуществлении деятельности на которых, у физических и юридических лиц
образуются ТКО, складирование которых планируется осуществлять в
создаваемом месте (на площадке) накопления ТКО, включая их наименование
и адрес местонахождения: ________________________________________________
N п/п |
Наименование источника образования ТКО и адрес местонахождения |
Характеристика источника образования ТКО |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
6. Схема размещения планируемого места (площадки) накопления ТКО,
отражающая данные о местоположении места (площадки) накопления ТКО на
карте в масштабе 1:2000, выполненная в произвольной форме с обозначением
расстояний от местонахождения планируемого места (площадки) накопления
ТКО до ближайших объектов недвижимости на листах (прилагается к заявке).
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в
заявке. Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного
отзыва данного согласия.
К заявке прилагаются документы:
1. _____________________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________________.
_________________________________________________________________________
Подпись, Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)
М.П. (при наличии)
"____" _____________ 20__ г.
___________________________________
1 Примечание: Пункт 3.1 настоящей заявки заполняется в случае, если
собственник планируемого места (площадки) накопления ТКО является
юридическим лицом или физическим лицом, зарегистрированным в качестве
индивидуального предпринимателя.
* Пункт 3.2 настоящей заявки заполняется в случае, если собственник
планируемого места (площадки) накопления ТКО является физическим лицом,
не зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.
Приложение к заявке
о согласовании создания места
(площадки) накопления твердых
коммунальных отходов
Схема
размещения планируемого места (площадки) накопления ТКО,
отражающая данные о местоположении места (площадки) накопления ТКО
на карте в масштабе 1:2000, выполненная в произвольной форме
с обозначением расстояний от местонахождения планируемого места
(площадки) накопления ТКО до ближайших объектов недвижимости
К заявлению прилагаются:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____" ______________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.