Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 30.07.2021 N 3582

"Приложение
к Положению о согласовании
проекта архитектурно-художественного
облика нестационарного
торгового объекта
на территории городского
округа - город Тамбов

                                                              Форма

                         Председателю комитета архитектуры

                         и градостроительства

                         администрации города Тамбова

                         Тамбовской области

                         ________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя,

                         ________________________________________________

                                     данные, адрес, телефон

                         ________________________________________________

                               для индивидуальных предпринимателей

                         ________________________________________________

                               или наименование организации, ИНН,

                         ________________________________________________

                          юридический адрес, телефон для юридических лиц)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о согласовании проекта архитектурно-художественного облика

 нестационарного торгового объекта на территории городского округа -

                            город Тамбов

     Прошу    согласовать    проект  архитектурно-художественного  облика

нестационарного торгового объекта по адресу:

_________________________________________________________________________

Сведения об объекте:

- площадь _______________________________________________________________

- ассортимент (продовольственные товары, непродовольственные

товары, виды услуг, работ) ______________________________________________

- тип объекта (торговый павильон, киоск, летнее кафе, открытая площадка и

т.п.)

- период функционирования объекта _______________________________________

     Прошу  согласованный  проект архитектурно-художественного облика или

письменный  отказ в согласовании проекта и несогласованный проект (нужное

подчеркнуть):

     - направить по почте;

     - выдать лично на руки.

                Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество лица (законного представителя),

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания)

паспорт _____________________________ выдан _____________________________

                 (серия, номер)                     (когда, кем)

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование оператора персональных данных)

в  соответствии   с  Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,       уточнение    (обновление,    изменение,    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

законным представителем которого я являюсь на основании ________________,

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

              (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места

                               жительства, родственных

_________________________________________________________________________

отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о

                              рождении),

_________________________________________________________________________

   гражданстве, сведений о доходах, сведений об имуществе, находящемся

                       в собственности, о наличии

_________________________________________________________________________

           тяжелой формы хронического заболевания и др.),

в целях _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое  время  на основании

письменного обращения.

_________________________________________________________________________

     Настоящее согласие действует _______________________________________

                                                 (срок)

"___" ___________ 20__ г. _______________________ _______________________

                               (подпись лица       (расшифровка подписи)

                                 (законного

                               представителя)