Приложение N 4. Опросный лист (для клиентов - юридических лиц)

Приложение N 4
к Перечню
документов для получения
Микрозайма субъектом малого
(среднего) предпринимательства

Опросный лист
(для клиентов - юридических лиц)

Полное наименование юридического лица и ИНН

Укажите бенефициарных владельцев компании (т.е. физических лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале) юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия данного лица) и основания отнесения их к данной категории лиц (размер участия в капитале компании в %)*

Действует ли организация в интересах выгодоприобретателя (в частности, имеет ли действующие агентские договоры, договоры поручения, комиссии и доверительного управления)?

Да **

Нет

Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества, а также для погашения задолженности перед Фондом

Выручка предпринимателя

Финансовая помощь

Взносы учредителей/участников

Займы/Кредиты

Иные источники ____________________________

Цели установления отношений с Фондом

Получение микрозайма

Иное

Предполагаемый характер деловых отношений с Фондом

Долгосрочный

Краткосрочный

Цели финансово-хозяйственной деятельности организации

Получение прибыли

Некоммерческая, общественная деятельность

Благотворительная деятельность

Виды договоров (контрактов), расчеты по которым организация планирует осуществлять с использованием средств микрозайма

Договор купли продажи

Договор оказания услуг

Договор займа

Агентский договор, договор комиссии, договор поручительства

Иные ___________________________________

Сведения об основных контрагентах, с которыми предполагается проведение операций с использованием средств микрозайма

*на каждое указанное в данном пункте физическое лицо необходимо заполнить анкету физического лица (часть 1) и удостоверить сведения подписью единоличного исполнительного органа и печатью организации

** При наличии выгодоприобретателя / действующего договора в Фонд должна быть представлена анкета соответствующего вида и надлежащим образом заверенная копия договора.

		"___" _____________ 20 __ г.
	Должность, фамилия, имя, отчество, подпись
	М.П.