Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 02.08.2021 N 864

"Приложение 1
к Положению

                                                                  Образец

                                         В ______________________________

                                           (наименование государственной

                                              организации социального

                                               обслуживания области)

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                               заявителя/представителя

                                                    заявителя,

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          адрес фактического проживания,

                                                      телефон)

                                         ________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                             подтверждающего полномочия

                                              представителя заявителя*)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении путевки

                    в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить моему ребенку/ребенку заявителя _________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя*)

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    путевку в медицинскую (санаторно-курортную) организацию (иную

     организацию, осуществляющую медицинскую (санаторно-курортную)

     деятельность) на безвозмездной основе согласно рекомендуемому

 профилю лечения ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается рекомендуемый профиль лечения (например: педиатрия,

                     неврология, травматология и др.)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых  для

предоставления   путевки  в  санаторно-курортную   организацию,   сообщаю

следующие данные:

Перечень данных		Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка, дата рождения
Место рождения
Место регистрации рождения
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий изменение (перемену)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление информации об усыновлении
			(подпись заявителя)**

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г.    ____________________________________________

(дата подачи заявления)      (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ____________ 20__ г. "_______" час. "________" мин. ________________

(дата приема заявления)   (время приема заявления)          (подпись

                                                           специалиста,

                                                    принявшего заявление)

------------------------------

* Заполняется при обращении представителя заявителя.

** Заполняется при обращении заявителя."