Приложение 2

Приложение 2
к решению
Волгоградской городской Думы
от 28.07.2021 N 47/790

"Приложение 4
к Правилам организации
похорон и содержания
муниципальных кладбищ в
Волгограде, утвержденным решением
Волгоградской городской Думы
от 04.07.2007 N 47/1124

                                  В структурное подразделение

                                  администрации Волгограда, курирующее

                                  вопросы содержания муниципальных

                                  общественных кладбищ и колумбариев

                                  Волгограда

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                  паспорт _______________________________

                                                 (серия, номер)

                                  выдан "___" _________ 20__ г.

                                  _______________________________________

                                               (кем выдан)

                                  адрес: ________________________________

                                            (индекс, место проживания)

                              Заявление

    на захоронение в соответствии с волеизъявлением (прижизненным)

         о достойном отношении к телу и памяти после смерти

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

гражданин(ка) _________________________, извещаю, что являюсь доверителем

                    (страна)

и свидетелем волеизъявления (прижизненного) о  достойном отношении к телу

и памяти после смерти ___________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество волеизъявителя)

в  соответствии со  статьей  6  Федерального  закона от 12 января 1996 г.

N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (в действующей редакции).

     Прошу выразить волю ________________________________________________

                              (указать степень родства, фамилию, имя,

                                     отчество умершего человека)

________________________________________________________________________,

заключающуюся в следующем (ненужное зачеркнуть, нужное заполнить):

     1. Тело может (не может) быть кремировано.

     2. Обязуюсь захоронить волеизъявителя по похоронному обряду:

гражданскому, военному, религиозному ___________________________________.

                                        (указать вероисповедание)

3. Местом погребения избираю (ненужное зачеркнуть, нужное заполнить):

новую могилу ____________________________________________________________

               (указать место расположения и название кладбища)

________________________________________________________________________;

родственную могилу_______________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество умершего и

                              похороненного родственника,

________________________________________________________________________;

             место расположения и название кладбища)

братскую могилу _________________________________________________________

                        (указать место расположения)

________________________________________________________________________;

на участке семейного (родового) захоронения _____________________________

                                      (указать место семейного (родового)

_________________________________________________________________________

        захоронения, место расположения и название кладбища)

иное ____________________________________________________________________

                    (указать адрес места захоронения)

________________________________________________________________________.

Прошу организовать захоронение волеизъявителя рядом _____________________

_________________________________________________________________________

                  (указать лиц, ранее захороненных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

     4.  Формой   погребения   избираю   (ненужное   зачеркнуть,   нужное

заполнить):

в гробу в землю;

в склеп (наземный, подземный);

захоронение кремированного праха:

в урне в нише стены скорби;

в шурфе;

в новую могилу __________________________________________________________

                   (указать место расположения и название кладбища)

________________________________________________________________________;

в родственную могилу ____________________________________________________

                         (указать фамилию, имя, отчество умершего и

                                  похороненного родственника,

________________________________________________________________________;

                место расположения и название кладбища)

в братскую могилу _______________________________________________________

                           (указать место расположения)

________________________________________________________________________;

на участке семейного (родового) захоронения _____________________________

                                      (указать место семейного (родового)

________________________________________________________________________;

        захоронения, место расположения и название кладбища)

в ином месте ___________________________________________________________;

                          (указать название места)

________________________________________________________________________;

указать иные виды погребения ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     В качестве  надмогильного  (намогильного)  сооружения (надгробия)  с

эпитафией прошу установить ______________________________________________

                        (указать вид надмогильного сооружения (надгробия)

________________________________________________________________________.

     Волеизъявление (прижизненное) о достойном  отношении к телу и памяти

после смерти составлено _________________________________________________

                        (указать адрес места составления волеизъявления)

________________________________________________________________________.

"___" _________ 20__ г.

     Сведения  о  волеизъявлении  (прижизненном)  о достойном отношении к

телу  и  памяти  после  смерти  приведены  полностью  и  без  искажений в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  12  января  1996 г.  N 8-ФЗ "О

погребении и похоронном деле" (в действующей редакции).

     Ознакомлен(а), в чем и подписываюсь _______________________________.

                                                    (подпись)

     За правильность сведений несу полную ответственность.

___________________    _______________________________________________

    (подпись)                        (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.

     Волеизъявление (прижизненное) о достойном отношении к  телу и памяти

после смерти принял _____________________________________________________

                    (должность в структурном подразделении администрации

                  Волгограда, курирующем вопросы содержания муниципальных

                       общественных кладбищ и колумбариев Волгограда)

___________________    _______________________________________________

    (подпись)                        (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.

М.П.".

Отметка о возможности исполнить указанную волю: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________ ___________ ____________________________

   (должность в структурном       (подпись)     (расшифровка подписи)

  подразделении администрации

 Волгограда, курирующем вопросы

   содержания муниципальных

   общественных кладбищ и

   колумбариев Волгограда)

"___" _________ 20__ г.

М.П.".