Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Порядку
уведомления руководителем муниципального
унитарного предприятия, муниципального
учреждения города Хабаровска руководителя
структурного подразделения администрации
города Хабаровска, осуществляющего
функции и полномочия их учредителя,
о фактах возникновения ситуаций, связанных
с конфликтом интересов, при исполнении
должностных обязанностей, рассмотрения
декларации о конфликте интересов, уведомления о
невозможности по объективным причинам представить
сведения о доходах, расходах, имуществе
и обязательствах имущественного характера своих
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

                     Кому __________________________________________

                     от ____________________________________________

                        (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при

                     _______________________________________________

                                      наличии))

                     _______________________________________________

                     должность, телефон руководителя уполномоченного

                     _______________________________________________

                      органа - председателя отраслевой Комиссии)

Заявление

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения  о доходах,

об имуществе и обязательствах имущественного характера своих _______

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. супруги, супруга, и (или) несовершеннолетних детей)

___________________________________________________________________.

в связи с тем, что _________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указываются причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы

____________________________________________________________________

 Комиссия  могла  сделать вывод о том, что непредставление сведений

___________________________________________________________________.

                    носит объективный характер)

К заявлению прилагаю  следующие  дополнительные материалы (в случае

наличия): __________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Меры,   принятые    государственным   служащим   (работником),   по

предоставлению указанных сведений: _________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

___________ ________________________________________________________

   (дата)                (подпись, фамилия и инициалы)