Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 03.08.2021 N 688

"Приложение 2
к Порядку проведения открытого конкурса
на замещение должности генерального директора
некоммерческой организации "Фонд капитального ремонта
многоквартирных домов, расположенных
на территории Нижегородской области"

Форма

Анкета

Место для фотографии

1. Фамилия: _______________________________________________________________

Имя: ______________________________________________________________________

Отчество: _________________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине; если имеете гражданство другого государства - укажите):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

8. Имеется ли у Вас неснятая или непогашенная судимость. Были ли Вы судимы, когда и за что:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Имеется ли у Вас неисполненное наказание за административное правонарушение в форме дисквалификации независимо от сферы деятельности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

10. Состоите ли Вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11. Имеется ли в отношении Вас вступившее в законную силу решение суда о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и тому подобное). При заполнении данного пункта необходимо указывать наименования организаций так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части:

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)
поступления	ухода

13. Наиболее значимые проекты, реализованные Вами лично, а также организациями, в которых работали, при Вашем непосредственном участии (не более трех):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

14. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем, когда выдан):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

19. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется):

__________________________________________________________________________

20. ИНН (если имеется):

__________________________________________________________________________

21. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

22. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в приеме документов и (или) в назначении на должность.

"__" _________ 20__ г.

________________ (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке и (или) сведениям о трудовой деятельности, документам об образовании и воинской службе.

"__" _________ 20__ г.

________________ (подпись, фамилия должностного лица, ответственного за прием документов)