Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 28.07.2021 N 330-П

Приложение
к Порядку

                                      Руководителю   службы   ветеринарии

                                      Астраханской области ______________

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество  (последнее

                                      при наличии) собственника  животных

                                      и  (или)  продуктов  животноводства

                                      (законного            представителя

                                      собственника)

                                      адрес: ____________________________

                                      паспорт: __________________________

                                      серия _____________________________

                                      N _________________________________

                                      выдан (кем, когда) ________________

                                      ___________________________________

                                      (полное          наименование     и

                                      организационно-правовая       форма

                                      юридического     лица,     основной

                                      государственный     регистрационный

                                      номер  юридического  лица   (ОГРН),

                                      идентификационный             номер

                                      налогоплательщика (ИНН)

                                Заявление

           о предоставлении выплаты из бюджета Астраханской области

 собственнику животных и (или) продуктов животноводства стоимости изъятых

  животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо

       опасных болезней животных на территории Астраханской области

      Прошу  выплатить  стоимость  изъятых  животных  и  (или)  продуктов

 животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных  на

 территории Астраханской области ________________________________________

                           (наименование особо опасной болезни животных).

      Сообщаю реквизиты правового акта Правительства Астраханской области

 об  организации  и  проведении  изъятия  животных  и   (или)   продуктов

 животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных  на

 территории Астраханской области, а также  акта  об  изъятии   животных и

 (или) продуктов животноводства ________________________________________.

      Для получения выплаты сообщаю следующую информацию:

      -  реквизиты  договора  страхования  животных  и  (или)   продуктов

 животноводства: ________________________________________________________

      - виды и количество изъятых  животных  и  (или)  изъятых  продуктов

 животноводства: _______________________________________________________.

      Гарантирую,  что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

 заявлении и прилагаемых к нему  документах  (при  наличии),  достоверна,

 полна,  актуальна  и  оформлена  надлежащим  образом.   С   нормативными

 правовыми  актами   Российской   Федерации   и     Астраханской области,

 регулирующими  порядок  и  условия  получения  выплаты,   ознакомлен, их

 содержание и смысл мне понятны,  обязуюсь  выполнять  установленные  ими

 требования.

      Об    уголовной,     административной     и     гражданско-правовой

 ответственности  за  представление  заведомо  недостоверных   информации

 (ложных сведений), документов мне известно.

      В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  службе   ветеринарии

 Астраханской области на автоматизированную, а  также  без  использования

 средств автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

 совершение действий, предусмотренных пунктом  3  статьи  3  Федерального

 закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  со  сведениями,

 представленными мной  в  целях  получения  выплаты.  Настоящее  согласие

 действует со дня его подписания.

      Также  даю  свое  согласие  на  осуществление  службой  ветеринарии

 Астраханской  области  проверок  достоверности  сведений  и  документов,

 представленных  мной  в  целях  получения  выплаты.  Настоящее  согласие

 действует со дня его подписания.

      Прошу перечислить причитающуюся сумму выплаты на расчетный счет:

 ________________________________________________________________________

      Сообщаю реквизиты для перечисления суммы выплаты:

      Наименование получателя __________________________________________;

      ИНН ______________________________________________________________;

      Банк _____________________________________________________________;

      БИК ______________________________________________________________;

      ОКАТО ____________________________________________________________;

      Уведомление  о  решении,  принятом  по   результатам   рассмотрения

 настоящего заявления, прошу направить: _________________________________

                                    (почтой (указывается почтовый адрес),

 ________________________________________________________________________

         по электронной почте (указывается адрес электронной почты)

                        либо вручить лично)

 _______________________________            "____" ____________ 20 ___ г.

 (Ф.И.О., подпись собственника               (дата составления заявления)

 печать собственника (при наличии)