Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 28.07.2021 N 329-П

                        Министру культуры и туризма

                        Астраханской области ____________________________

                        от _____________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        проживающего (ей) по адресу: ____________________

                        _________________________________________________

                             (почтовый адрес, номер телефона, адрес

                                       электронной почты)

                               Заявление

                о предоставлении единовременного пособия

     В    соответствии    с    Порядком    и    условиями  предоставления

единовременного  пособия  отдельным специалистам организаций, оказывающих

услуги  в  сфере  культуры,  утвержденными  постановлением  Правительства

Астраханской области от _________________ N _____, прошу предоставить мне

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста)

паспорт: серия _______ N ______________, выданный _______________________

_____________________________________________ "__" ____________ ___ года,

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего паспорт)

СНИЛС N _________________________________________________________________

единовременное пособие в размере _____________ рублей.

Единовременное пособие прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации: _____________________________________

БИК кредитной организации: ______________________________________________

ИНН кредитной организации: ______________________________________________

КПП кредитной организации: ______________________________________________

Номер счета: ____________________________________________________________

или

единовременное пособие прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес специалиста: ______________________________________________________

Номер почтового отделения: ______________________________________________

     Даю  согласие  на  осуществление  министерством  культуры  и туризма

Астраханской  области  проверок  достоверности документов, представленных

мной    в  целях  выплаты  единовременного  пособия.  Настоящее  согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверна, полна и актуальна.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие министерству культуры и

туризма    Астраханской   области  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а   именно  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями,   представленными  мной  в  целях  получения  единовременного

пособия.

     Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления.

     Обязуюсь   вернуть  единовременное  пособие  в  бюджет  Астраханской

области  в течение 14 рабочих дней со дня получения требования о возврате

единовременного пособия в добровольном порядке.

     Уведомление    о   решении,  принятом  по  результатам  рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

_________________________________________________________________________

 (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной почте (указывается

               адрес электронной почты) либо вручить лично)

Приложение:

1. _______________________________ на __ л. в ___ экз.

2. _______________________________ на __ л. в ___ экз.

___________________________________________    "__" _____________ 20__ г.

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись)         (дата составления

                                                        заявления)