Приложение N 3. Карта амбулаторного контроля за приемом пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (кроме антагонистов витамина К)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 25 мая 2021 г. N 720-Д

                                         Карта

        амбулаторного контроля за приемом пероральных антикоагулянтов

          при фибрилляции предсердий (кроме антагонистов витамина К)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пациента
Дата рождения
Адрес проживания
Пероральный антикоагулянт, доза, время приема (до, во время или после приема пиши)
Показания к назначению
Начало лечения
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) врача, контролирующего лечение новыми антикоагулянтами с указанием адреса по месту приема
Другие (сопутствующие) препараты (название, доза)
Телефон, группа крови пациента
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и контактный номер телефона законного представителя или доверенного лица для связи в экстренных ситуациях
Телефон врача-координатора и/или медицинского учреждения
Подпись врача

Инструкции для пациента:

1) принимать препараты строго по предписанию лечащего врача;

2) важно      принимать   препараты    регулярно с   целью   профилактики

тромбоэмболических осложнений (инсульта);

3) не  прерывать прием   препаратов без согласования  с лечащим   врачом;

4) не начинать прием новых препаратов  без согласования с  лечащим врачом

(в том числе препараты без рецептурного отпуска);

5) обязательно предупреждать  лечащих  врачей-специалистов  (стоматолога,

хирурга и иных специалистов) о приеме пероральных антикоагулянтов.

Плановые или внеплановые визиты

Дата	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) врача-консультанта (терапевт, кардиолог)	Диагноз/рекомендации

Что следует проверять на каждом визите:

1. Приверженность к лечению (на каждом визите  контроль приема препаратов

путем проверки количества оставшихся таблеток);

2. Тромбоэмболические события;

3. Эпизоды кровотечений;

4. Другие побочные эффекты;

5. Прием  других  препаратов, в  том  числе  препараты  без  рецептурного

отпуска.

Анализ крови:

1. Ежегодно контроль общего анализа крови, биохимического  анализа  крови

(креатинин,   мочевина,   калий, натрий,   аланинаминотрансфераза (АЛ Г),

аспартатаминотрансфераза (ACT), общий билирубин).

2. Контроль функции почек (биохимический   анализ   крови  на  креатинин,

мочевину) каждые 6 мес.  (в случае если скорость  клубочковой  фильтрации

(СКФ) 30-60 мл/мин);

3. Контроль функции почек   (биохимический    анализ крови  на креатинин,

мочевину) каждые 3 мес. (в случае если  скорость клубочковой   фильтрации

(СКФ) 15-30 мл/мин);

4. Мониторинг уровня антикоагуляции не обязателен.

Дата контроля	Показатель креатинина сыворотки крови	Скорость клубочковой фильтрации (показатель, позволяющий оценить фильтрационную способность почек)	Показатель гемоглобина	Показатели АЛТ, ACT, общего билирубина