Приложение

Приложение

Приложение N 3
к Административному регламенту

_________________________________________________________________________

    (наименование государственного областного казенного учреждения

               - центр социальной поддержки населения)

Заявление
на предоставление государственных услуг

От ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество; статус заявителя)

_________________________________________________________________________

   (полный адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

                           (телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Номер и серия документа		Дата рождения
Кем выдан
Представитель заявителя: Ф.И.О., адрес проживания, контактный телефон
Наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Место работы ____________________________________________________________

                    (наименование предприятия, учреждения, организации)

Не работаю с ____________________________________________________________

                                          (указать дату)

Вид пенсионного обеспечения:

	Пенсия за выслугу лет			Пенсия по старости			Пенсия по инвалидности
	Пенсия по случаю потери кормильца						Социальная пенсия

Орган, осуществляющий выплату пенсии:

	Пенсионный фонд РФ			Минобороны России			МВД России
	МЧС России			ФСКН России			ФСИН России
	Иной орган (указать какой) ____________________________________________________

Льготный социальный статус: _____________________________________________

                                             (указать категорию)

Сведения о составе семьи:

N п/п	Ф И. О члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи и кем выдан паспорт/ серия, N свидетельства о рождении детей	Место работы/ наименование образовательного учреждения (для обучающихся)	Виды доходов, получаемых в расчетный период
1
2
3
4
5

Сведения о жилом помещении:

Наличие лифтового оборудования в доме (V)	ДА			НЕТ			Количество этажей в доме		Количество комнат в жилом помещении

     Прошу предоставить мне социальную поддержку, установленную  законами

Российской Федерации, законами Мурманской области и другими  нормативными

правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами

1
2.
3.
4.
5.
..
Денежные средства прошу перечислять: - на расчетный счет N ______________________, открытый в ________________ - на отделение почтовой связи N_____________ УФПС Мурманской области.

- Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами.*(6)      - Подтверждаю, что в настоящее время других доходов моя семья не имеет.*      - Получателем аналогичных мер социальной поддержки по иным льготным основаниям, включая федеральные, не являюсь*.      - Члены семьи на государственном обеспечении не находятся.      - Понимаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством. Обо всех изменениях, влияющих на право получения мер социальной поддержки (установление федеральной ЕДВ. смена места жительства или фамилии, выезд с территории Мурманской области, изменение состава или дохода семьи, помещение членов семьи на государственное обеспечение и др.), обязуюсь сообщить в течение 14 дней, одного месяца, двух месяцев, безотлагательно с момента их наступления (нужное подчеркнуть).
Согласен(-на) на предоставление государственной услуги в упреждающем (проактивном) режиме в
соответствии со статьей 7.3 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Согласен(-на) на предоставление в отношении меня медицинскими организациями по запросу
Министерства труда и социального развития Мурманской области сведений, составляющих врачебную тайну и необходимых для принятия решения об оказании материальной помощи в соответствии с ППМО от 28.04.2014 N 225-ПП*
О принятом решении о предоставлении мер социальной поддержки прошу сообщить по телефону или по электронной почте
	(указать адрес электронной почты)
Дата подачи заявления		Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
	Подпись специалиста, принявшего заявление

*(6) * - сведения, не обязательные к заполнению

Приложение
к единому заявлению

                                                _________________________

                                                  Наименование (Ф.И.О.)

                                                _________________________

                                                оператора адрес оператора

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации обработку  и  использование  моих

персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,     с целью

предоставления социальных выплат и мер социальной поддержки, в том  числе

получение (предоставление) моих персональных данных от других операторов,

участвующих в информационном обмене на основании Договоров (Соглашений).

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                          (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

     Адрес постоянного места жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен  с  порядком   получения   (предоставления)   информации,

касающейся обработки моих персональных данных.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв согласия осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

_________________________                  "__" _________________ 20__ г.

       (Ф.И.О.)

                                           ______________________________

                                                       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ______________________________________________ принял.
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи