Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению
о Благодарственном письме
Думы городского округа Стрежевой

Согласие
на обработку персональных данных

г. Стрежевой

"__" __________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________

телефон ______________

эл. адрес ___________________,

паспорт серия ____ N ______, выдан ________________________________________

(дата, кем выдан)

__________________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своих интересах даю согласие Думе городского округа Стрежевой на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных, в том числе через опосредованное лицо:

фамилия, имя, отчество;

дата и место рождения (наименование государства, субъекта Российской Федерации (административно-территориального образования иностранного государства);

наименование городского, сельского поселения или другого муниципального образования);

образование (когда и какие образовательные организации окончены, форма обучения, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

наличие ученой степени, ученого звания (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов, наименование образовательной или научной организации, год окончания);

классный чин федеральной государственной гражданской службы или государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское звание, классный чин юстиции (кем и когда присвоены);

квалификационное звание (кем и когда присвоено);

сведения о трудовой деятельности;

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден(а) и когда);

адрес места жительства (адрес и дата регистрации по месту жительства, месту пребывания, адрес фактического места жительства);

контактный телефон;

реквизиты паспорта гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения);

занимаемая должность, место работы;

иные сведения, представленные в документах в Думу городского округа Стрежевой.

Я ознакомлен(а), что:

1) настоящее согласие действует с даты его подписания;

2) настоящее согласие может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

Дата начала обработки персональных данных

_________________________________

(число, месяц, год)

_________________________________

(подпись)