Приложение. Заявление о присоединении к Соглашению об использовании государственной информационной системы "Активный гражданин" Оренбургской области

Приложение
к соглашению об использовании
государственной информационной
системы "Активный гражданин"
Оренбургской области
от "____" ___________ 20__ г.

Заявление
о присоединении к Соглашению об использовании государственной информационной системы "Активный гражданин" Оренбургской области
от "___" ___________ 20_ г.

__________________________________________________________________

(наименование Участника)

__________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________

(должность)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _________________________________________

(документ, удостоверяющий полномочия)

в соответствии со статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации полностью и безусловно присоединяется к Соглашению об использовании государственной информационной системы "Активный гражданин" Оренбургской области (далее - Система).

С Соглашением о Системе ознакомлены и обязуемся соблюдать все положения.

Уполномоченное должностное лицо:

______________________________ _______________ __________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Реквизиты Участника:

________________________________________________________________

Отметка оператора о регистрации, регистрационный номер

________________________________________________________________

Оператор (уполномоченное должностное лицо):

______________________________ _______________ __________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.