Приложение N 1. Предложение (Заявка)

Приложение N 1
к Порядку предоставления за счет средств
бюджета городского округа Самара субсидий
юридическим лицам (за исключением государственных
(муниципальных) учреждений), индивидуальным
предпринимателям, а также физическим лицам -
производителям товаров, работ, услуг в целях
финансового обеспечения (возмещения)
затрат в связи с выполнением работ,
оказанием услуг в области культуры
на территории городского округа Самара

                             В  Департамент  культуры  и  молодежной

                             политики    Администрации    городского

                             округа Самара

                             от ____________________________________

                             _______________________________________

                             (полное наименование участника отбора -

                             для юридического лица, Ф.И.О. участника

                                   отбора - для индивидуального

                                 предпринимателя, физического лица)

                             адрес: ________________________________

                             тел.: _________________________________

Предложение (Заявка)

В соответствии   с   постановлением  Администрации городского округа

Самара от ____________________ N ___________ "Об утверждении Порядка

предоставления  за счет средств   бюджета   городского округа Самара

субсидий   юридическим   лицам   (за   исключением   государственных

(муниципальных)    учреждений),   индивидуальным   предпринимателям,

а  также  физическим  лицам  -  производителям товаров, работ, услуг

в целях  финансового  обеспечения  (возмещения)  затрат  в  связи  с

выполнением работ,  оказанием услуг в области культуры на территории

городского округа  Самара  и  признании  утратившими силу  отдельных

муниципальных   правовых  актов   городского  округа  Самара"  прошу

рассмотреть  настоящее предложение  (заявку)  об  участии  в  отборе

получателей  субсидий  в  целях финансового обеспечения (возмещения)

затрат   в   связи   с   выполнением    работ,    оказанием    услуг

в области культуры.

___________________________________________________________________,

     (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                 предпринимателя, физического лица)

Название мероприятия
Ф.И.О. (полностью) автора (руководителя) мероприятия
Получатель средств субсидии (юридические лица (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальные предприниматели, а также физические лица - производители товаров, работ, услуг, осуществляющие свою деятельность на территории городского округа Самара)
Платежные реквизиты (для перечисления субсидии) физического лица, индивидуального предпринимателя (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Платежные реквизиты (для перечисления субсидии) организации (для юридических лиц, за исключением государственных и муниципальных учреждений)
Сроки проведения мероприятия: начало (день, месяц, год), окончание (день, месяц, год)
Общая стоимость мероприятия (руб.):
Запрашиваемая сумма (руб.):
Сумма затрат, произведенных заявителем (руб.):

Настоящим     даю     согласие     на     публикацию    (размещение)

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации

о (об) ____________________________________________________________,

                (наименование юридического лица, Ф.И.О.

            индивидуального предпринимателя, физического лица)

о  подаваемом  предложении  (заявке)  и  иной  информации, связанной

с соответствующим отбором.

Настоящим даю согласие Департаменту культуры  и  молодежной политики

Администрации   городского  округа  Самара   (далее  -  Департамент)

и комиссии по определению  получателей  субсидий в целях финансового

обеспечения  (возмещения)  затрат  в  связи  с  выполнением   работ,

оказанием услуг в области культуры (далее - Комиссия)  на  обработку

персональных данных в целях проведения отбора получателей субсидии в

целях возмещения затрат в связи с выполнением работ, оказанием услуг

в области культуры на территории городского округа Самара __________

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. участника отбора - физического лица)

Настоящее   согласие   дается   до   истечения    сроков    хранения

соответствующей информации   или   документов,  содержащих указанную

информацию,   определяемых   в   соответствии  с   законодательством

Российской Федерации.

Настоящее  согласие   может быть   отозвано в письменной форме путем

направления  в  адрес   Комиссии и (или)   Департамента  письменного

обращения  об  указанном отзыве  в  произвольной форме,  если   иное

не установлено законодательством Российской Федерации.

Настоящим   подтверждаю   получение   всех   необходимых    согласий

и разрешений, предусмотренных действующим законодательством, включая

согласие на опубликование сведений  о  мероприятии Комиссией и (или)

Департаментом, в том числе в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет", и использование его  в  информационных, научных, учебных

или культурных целях.

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" ____________ ________  _____________________/_______________/

                                   (Ф.И.О.)           (подпись) 1

                                              М.П. 2

1 В случае если заявителем  является  юридическое  лицо, предложение

(заявку)  подписывает  лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени

юридического лица  без доверенности, либо иное лицо,  уполномоченное

действовать от имени юридического лица.

В случае если заявителем является индивидуальный предприниматель или

физическое лицо,  предложение (заявку)  подписывает  непосредственно

заявитель.

2 Печать  ставится  в  случае,  если  участником   отбора   является

юридическое лицо, при ее наличии.