Приложение 1

Приложение 1
к Приказу Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от 5 августа 2021 г. N 845

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Предоставление единовременной
социальной выплаты на приобретение жилого
помещения семьям, имеющим детей"

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

Контактный телефон:

_____________________________________

Заявление
о включении в список семей, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей

Прошу включить меня (фамилия, имя, отчество)______________________________________

СНИЛС __________________________(дата рождения)____________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________ серия _____________, номер___________, выдан _______________________________________________________,

дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ) "____" ____________ _________г.,

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:_____________________________________,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

фактически проживающий по адресу:_______________________________________________,

Смена фамилии, имени, отчества (при наличии) заявителя и членов семьи заявителя (нужное отметить):

да,____________________________________________________________________________

(ФИО, наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) нет и членов моей семьи (указываются сведения о членах семьи):

1._____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)

СНИЛС______________ документ, удостоверяющий личность: _________________________

серия ______ N ______ выдан ______________________________ "___" ________________г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу: _________________________________, фактически проживает по адресу: ________________________________________________, родственные отношения _________________________________________________________;

2.___________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)

СНИЛС_____________ документ, удостоверяющий личность: _________________________

серия ________ N ______, выдан __________________________ "____" ___________ ______ г.

зарегистрирован по месту жительства по адресу:________________________________, фактически проживает по адресу: ________________________________________________________

родственные отношения _________________________________________________________;

3.____________________________________________________________,(фамилия, имя, отчество)

СНИЛС________________ документ, удостоверяющий личность: _______________________

серия____ N ___, выдан _________________________________ "___"________________ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу:_____________________________________, фактически проживает по адресу:__________________________________________________,

родственные отношения _________________________________________________________;

4.____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

СНИЛС____________ документ, удостоверяющий личность: ___________________________

серия _____ N____, выдан __________________________________ "___" ______________ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу: _____________________________________,

фактически проживает по адресу__________________________________________________,

родственные отношения _________________________________________________________;

5.____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

СНИЛС______________ документ, удостоверяющий личность: _________________________

серия ________ N ___________, выдан _______________________ "___" ______________ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу:______________________________________,

фактически проживает по адресу:__________________________________________________,

родственные отношения_________________________________________________________;

6._____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

СНИЛС_________________ документ, удостоверяющий личность: ______________________

серия _________ N ______________, выдан _____________________ "___" ______________ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу: _______________________________, фактически проживает по адресу: _________________________________________________,

родственные отношения _________________________________________________________

в список семей, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей (далее - единовременная социальная выплата, список). _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида, родителя, имеющего инвалидность с детства)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем/имеем (нужное подчеркнуть).

_____________________________________________________________________

при наличии жилого помещения указать вид права (пользование или собственность) и адрес занимаемого жилого помещения

Единовременную социальную выплату планирую направить на приобретение жилого помещения в

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать населенный пункт в составе муниципального района (городского округа), в котором состоит на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях, заполняется собственноручно)

Я и члены моей семьи уведомлены о том, что основанием исключения из Списка участников является предоставление кому-либо из членов семьи двух сертификатов, но при этом жилое помещение приобретено не будет, либо не обращение за получением Сертификата в Департамент социальной политики Чукотского автономного округа в течение трех лет с даты включения в Список участников либо с даты выдачи последнего сертификата

(фамилия, имя, отчество заявителя)		(подпись)		(дата)
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи)		(подпись)		(дата)
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи)		(подпись)		(дата)