Приложение 2

Приложение 2
к Приказу Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от 5 августа 2021 г. N 845

"Приложение 5
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного
округа по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной социальной
выплаты на приобретение жилого
помещения семьям, имеющим детей"

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина

_____________________________________

_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

Контактный телефон:

_____________________________________

Заявление
о перечислении единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей

На основании договора ___________________________________________________________ от "____" ___________ 20___ года (далее - договор), выписок из Единого государственного реестра прав, выданных "___" _______________ 20__ года

__________________________________________________________ (орган, выдавший документ)

прошу перечислить средства единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей, на счет продавца по договору купли-продажи

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

по указанным им реквизитам._____________________________________________________

"___" ______20___ года __________ ___________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество носителя льготы / доверенного лица)

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество продавца по договору купли-продажи),

прошу перечислить денежные средства в счет оплаты стоимости жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________ проданного мною по договору купли-продажи от "___" ________________ 20___ года по следующим реквизитам

______________________________________________________________________________

(указывается номер счета и наименование банка)

"___" _______20___года __________ _________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество продавца /доверенного лица)

Подписи проставлены в моем присутствии

Начальник Отдела ________________ _________ ___________________________________

наименование Отдела подпись фамилия, имя, отчество

Согласие
на обработку персональных данных
(заполняется на каждого заявителя отдельно)

Я, ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: ________________________________________________________,

даю согласие на обработку персональных данных и на получение Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа, находящимся по адресу: 689000, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 2, данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Настоящим подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие даётся мной для получения единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учётом законодательства Российской Федерации.

Данные о представителе

________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность _________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

_______________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1. ______________________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________________

------------------------- (линия отреза) ---------------------------".