Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве претендующего на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения за границами закрытого административно-территориального образования

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, претендующих
на получение социальной выплаты
для приобретения жилого помещения
за границами закрытого
административно-территориального
образования"

                                В администрацию

                                Озерского городского округа

                                от ____________________________________

                                            Ф.И.О. заявителя

                                проживающего по адресу:

                                _______________________________________

                                     адрес по данным о регистрации)

                                _______________________________________

                                паспорт________________________________

                                      (серия, номер, когда и кем выдан)

                                _______________________________________

                                электр. адрес:_________________________

                                конт. телефоны ________________________

                                Заявление

     Прошу принять меня, _____________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

на учет в  качестве   претендующего на получение социальной выплаты для

приобретения     жилого    помещения       за    границами    закрытого

административно-территориального образования  в  соответствии с пунктом

2.1 статьи 7 Закона Российской  Федерации   от 14.07.1992 N 3297-1   "О

закрытом административно-территориальном образовании".

     Паспорт __________________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан)

     Состав семьи:

супруга (супруг) ______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

дети: ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

иные члены семьи: ____________________________________________________.

               (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     На    территории     закрытого    административно-территориального

образования я и члены моей семьи проживаем в жилом помещении __________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

      (указываются адрес жилого помещения, наименование документа,

       на основании которого гражданин и члены его семьи проживают

     в жилом помещении (договор социального найма жилого помещения,

   договора найма специализированного жилого помещения, свидетельство

                о праве собственности), и его реквизиты)

     Я и члены моей семьи не являемся   нанимателями   жилых помещений,

расположенных за границами закрытого   административно-территориального

образования по договорам социального найма или членами семьи нанимателя

такого  жилого   помещения    по    договору   социального найма   либо

собственниками расположенных за его границами жилых помещений (долей  в

праве собственности на жилые помещения) или членами  семьи собственника

такого    жилого   помещения   (доли в праве собственности   на   жилое

помещение), действий, повлекшие намеренное ухудшение жилищных  условий,

не совершали.

     Я и члены моей семьи  согласны  на   обработку   и   использование

представленных персональных данных в целях  принятия решений о принятии

на учет претендующего на получение социальной  выплаты для приобретения

жилого      помещения           за         границами          закрытого

административно-территориального образования,  а также   предоставления

социальной выплаты для приобретения жилого помещения.

____________________________________________________ _________________;

        (фамилия, имя, отчество члена семьи.)            (подпись)

     Совершеннолетние члены семьи:

____________________________________________________ _________________;

        (фамилия, имя, отчество члена семьи.)            (подпись)

____________________________________________________ _________________;

        (фамилия, имя, отчество члена семьи.)            (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

2) ___________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

3) ___________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

4) ___________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

5) ___________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

6) ___________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

Дата и время приема заявления ________________________________________.

_______________________________ ________________________ ______________

(должность лица органа местного (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

   самоуправления закрытого

административно-территориального

образования, принявшего заявление)