Приложение N 1. Бланк заявления о проведении ярмарки на территории муниципального образования

Приложение N 1
к Регламенту

                                    (бланк заявления о проведении ярмарки

                                на территории муниципального образования)

N	администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, адрес места жительства	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)		Полное и сокращенное (если имеется) наименование юридического лица, фирменное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			индивидуальный предприниматель				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРИП
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя индивидуального предпринимателя или юридического лица)
Прошу принять решение о проведении ярмарки: тип ярмарки - ________________________________________________________, сроки проведения ярмарки - с _________ до __________, режим работы ярмарки - __________________________________________ (ежедневно, ярмарка выходного дня, иной режим) с ____ часов до _____ часов, место проведения ярмарки, кадастровый номер/условный номер объекта недвижимости - ____________________________________________. Максимальное количество торговых мест на ярмарке _____________________.
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - в электронном виде на электронный адрес_____________________________________ - почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________ - при личном обращении в МФЦ - в электронном виде в личный кабинет Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.