Приложение N 14. Примерное положение о выписном эпикризе для пациента, госпитализированного с декомпенсацией ХСН

Приложение N 14
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

                         Примерное положение

   о выписном эпикризе для пациента, госпитализированного

                         с декомпенсацией ХСН

     1. Дата госпитализации, выписки.

     2. Заключительный диагноз  (формулирование  стадии  хронической  СН,

фракции выброса левого желудочка и функционального класса с указанием его

динамики за время госпитализации).

     3. Причины ухудшения СН, манифестация симптомов декомпенсации.

     4. Жалобы, анамнез.

     5. Давность СН.

     6. Число госпитализаций из-за СН за предшествующие 12 мес.

     7. Терапия при поступлении с указанием доз болезнь-модифицирующей  и

диуретической терапии.

     8. Физический статус на момент госпитализации  и  выписки,  динамика

веса, ЧСС, АД лежа (или сидя) и стоя за время  госпитализации  (в  случае

сохранения симптомов застоя  при  выписке  указать  причину  недостижения

эуволемии, рассмотреть перевод пациента в дневной стационар или отделение

паллиативной помощи).

     9. Результаты ВСЕХ лабораторных и инструментальных  исследований  за

время госпитализации.

     10.  Заключение  и  рекомендации  смежных  специалистов     за время

госпитализации (при условии консультирования).

     11. Особенности течения заболевания за  время  госпитализации  (темп

диуреза  и  регресса   отечного   синдрома,   осложнения,     процедуры и

вмешательства, необходимость снижения дозы болезнь-модифицирующей терапии

или  отмены,  недостаточного  титрования  или  назначение  дополнительных

препаратов, титрование болезнь-модифицирующей терапии).

     12. Указание  на  обучение  или  направление  в  "Школу   пациента с

хронической СН", выдан дневник самоконтроля.

     13. Рекомендованный план ведения после выписки:

       I. Лекарственные препараты (ежедневный длительный прием)

     А)  Ингибитор   АПФ/блокатор   рецепторов   ангиотензина   II   (при

непереносимости ингибиторов АПФ)/валсартан+сакубитрил  __________________

(название препарата) __________  мг  _______  раз/сут.  (доза,  кратность

приема), с дальнейшим титрованием дозы не чаще чем 1  раз  в  2   нед. до

максимально переносимой (целевой) под  контролем  АД,  креатинина,  калия

сыворотки крови, симптомов.

     Б)  Бета-блокатор:  Карведилол  или  Бисопролол,   или   Метопролола

сукцинат,  или  Небиволол  (выбрать  название  препарата)   __________ мг

_______ раз/сут. (доза, кратность приема), с дальнейшим титрованием  дозы

не чаще чем 1 раз в 2  нед.  до  максимально  переносимой   (целевой) под

контролем АД, ЧСС, симптомов.

     В) Антагонисты минералокортикоидных  рецепторов:  Спиронолактон  или

Эплеренон (выбрать название препарата)  __________  мг  _______  раз/сут.

(доза, кратность приема) с дальнейшим титрованием дозы 1 раз в 4 нед. под

контролем  креатинина  сыворотки,  калия  сыворотки   крови.     В случае

применения больших доз спиронолактона в стационаре указать темп  снижения

и последующий выбор препарата для постоянного приема.

     Г) Дапаглифлозин 10 мг 1 раз/сут. или эмпаглифлазин 10-25 мг 1 раз в

день (после выхода показания в РФ).

     Д) Диуретики: под контролем массы тела, АД лежа (или сидя)  и  стоя,

креатинина, калия и натрия сыворотки крови. Оценка  возможности  снижения

дозы после достижения I-II ФК ХСН при регулярном взвешивании и соблюдении

водно-солевого режима.

     -  Фуросемид,  Торасемид  __________  мг  _______  раз/сут.   (доза,

кратность приема) ___________________  (время  приема  в   зависимости от

приема пищи - для фуросемида). Контроль 2 раза в  год  уровня   кальция в

крови.

     - Тиазидные/тиазидоподобные диуретики __________ мг _______ раз/сут.

(доза, кратность приема).

     ___________________ (время приема в зависимости от приема пищи).

     - Ацетазоламид  __________  мг  _______  раз/сут.  (доза,  кратность

приема) ___________________ (дней в нед.).

     Е) Дополнительные  препараты  (указать  с  аналогичной  детализацией

дозы,  кратности  и  времени  приема,  режима  титрования,   длительности

терапии).

     - Ивабрадин __________ мг 2 раза/сут. (стартовая доза), с дальнейшим

титрованием дозы 1 раз в 2 нед. до максимально переносимой (целевой)  под

контролем ЧСС в  покое,  симптомов,  при  возможности  -  предпочтительно

титрование дозы бета-адреноблокаторов с возможной отменой ивабрадина  при

достижении целевой ЧСС.

     - Дигоксин _________ мг 1 раз/сут. Суточное  мониторирование   ЭКГ 2

раза в год, контроль концентрации дигоксина в сыворотке крови  в  группах

риска кумуляции препарата (СКФ < 30 мл/мин./1,73 м2, женский пол, пожилой

возраст, кахексия, сочетание с амиодароном или карведилолом).

     - Антиаритмики (при назначении амиодарона - контроль  уровня   ТТГ 2

раза в год. В случае  сочетания  амиодарона  с   бета-адреноблокаторами и

дигоксином - суточное мониторирование ЭКГ).

     - Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг 1 раз/сут. вечером.

     - Антикоагулянты:

     Апиксабан, или дабигатран, или ривароксабан __________  мг  ________

раз/сут., или

     Варфарин ________ мг  (_________  таблеток)  вечером  под  контролем

анализа крови на уровень МНО __________  (указать  дату).  По  достижении

целевого уровня МНО (______) контроль МНО ежемесячно.

     Учитывая прием варфарина, необходимо поддерживать постоянный уровень

витамина K в  ежедневном  рационе.  Не  следует  употреблять  значительно

больше или значительно меньше витамин K-содержащих продуктов, чем обычно,

т.е. менять резко содержание витамина K  в  диете,  необходимо  стараться

поддерживать его одинаковое количество в дневном рационе. Пища с  высоким

содержанием витамина K: зеленые бобы,  шпинат,  листья  зеленого  салата,

петрушка,  авокадо,  брокколи,  морская  капуста,  печень,   зеленый чай.

Отказаться от употребления алкоголя, клюквенного  сока.  С  осторожностью

использовать ацетилсалициловую кислоту  и  другие  противовоспалительные,

жаропонижающие  препараты.  При   развитии   лихорадочных     состояний и

сопутствующем приеме жаропонижающих средств - пропустить прием  варфарина

на 1-2 дня.

     Ж)  Другие  препараты  (указать  с  аналогичной   детализацией дозы,

кратности и времени приема, режима титрования, длительности терапии).

                    II. Немедикаментозные методы лечения

     Активное изменение образа жизни:

     -  Снижение  массы  тела  -  умеренно   гипокалорийное     питание с

преимущественным ограничением животных жиров (жирное мясо, сыр,  колбаса,

майонез)  и  простых  углеводов  (хлебобулочные,  кондитерские  изделия).

Увеличение потребления свежих овощей,  фруктов,  зелени,  рыбы,  молочных

продуктов с низким содержанием соли и жира (кефир, сыр, йогурт).  Целевой

уровень снижения массы тела - на 5-7% от исходной.

     - Ограничение употребления алкоголя (в расчете не >  20  мл  чистого

спирта в день  для  мужчин  и  не  >  10  мл  -  для    женщин) или отказ

употребления алкоголя (пациентам с алкогольной кардиомиопатией).

     - Категорический отказ от курения.

     Обратиться в (поликлинику, центр здоровья или кабинет по  отказу  от

курения)  _________________________  (указать  название   учреждения) для

получения консультативной и медицинской помощи по отказу от курения.

     - Ограничение соли (до 6 г/сут.):

     Не досаливайте пищу.

     Не держите солонку на столе.

     Изучайте информацию на упаковках продуктов питания  для  определения

содержания в них соли.

     Запрещены  продукты  с  высоким  содержанием  соли:    соленая рыба,

соленья, многие виды сыров,

     копчености, консервы и т.д.

     - Ограничение жидкости до 1,5 л/сут.

     - Регулярная аэробная физическая активность умеренной  интенсивности

(быстрая ходьба со скоростью не < 4,0 км/ч, плавание,  велосипед,  танцы,

не  вызывающие  одышки,  стенокардии)  длительностью  не  <     30 мин. в

большинство дней недели (не < 150 мин. в нед.)  или  аэробные  физические

нагрузки в виде дыхательных упражнений, упражнений  в  положении   сидя и

ходьбы в зависимости от этапа реабилитационной программы.

    III. Ведение дневника самоконтроля веса, АД И ЧСС, самочувствия

     - Каждый день взвешиваться в одной  и  той  же  одежде  утром  после

пробуждения и мочеиспускания,  до  еды;  при  сохраняющемся  (>   2 дней)

увеличении веса > 1,5-2,0 кг/сут. увеличить  дозу  или  кратность  приема

диуретиков (или начать прием второго диуретика, например, ацетазоламида),

при неэффективности обратиться к врачу;

     - каждый день утром и вечером до приема лекарств дважды с интервалом

в 1 мин. измерить АД и ЧСС и  записать  результаты  второго   измерения в

дневник:

     при  АД  <  100  мм  рт.ст.,  если  не   сопровождается   ухудшением

самочувствия и симптомами, обычно не требуется изменений  в  терапии  или

пропуска в приеме лекарств;

     при АД < 100 мм рт.ст., сопровождающемся ухудшением  самочувствия  и

симптомами (головокружение, дурнота, слабость, эпизоды потери  сознания),

следует обратиться к врачу для уточнения  причины  и  решения   вопроса о

необходимости изменения терапии;

     - контролировать появление отеков, нарастание одышки и потребность в

повышении изголовья (увеличить дозу диуретиков в случае их появления; при

отсутствии эффекта - обратиться к врачу).

     4.  Избегать  переохлаждения,  резких   перепадов     температуры (в

т.ч. посещения сауны или бани), эмоционального и физического  напряжения,

длительных перелетов (> 2 ч),  контактов  с  пациентами  с  инфекционными

заболеваниями.

     5. Санация  очагов  хронической  инфекции  (полость  рта,  гайморовы

пазухи и другие).

     6. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

     7. Консультация врача - участкового терапевта  по  месту  жительства

для постановки на диспансерный учет, включения в регистр ХСН,  постановки

в  программу  удаленный  мониторинг,  согласовать  прививочную   кампанию

(грипп, пневмококк, НКВИ).

     8. Консультация врача-кардиолога _____________ в  (указать  название

учреждения,  телефон  для  записи),  _________________  (указать   дату в

течение 7-14 дней после выписки из стационара).

     Явка  с  дневником  самоконтроля  и  информацией  по  дозам  текущей

терапии.

     9. Контроль биохимического анализа крови (креатинин, калий) через  7

дней после выписки и далее через 2, 4, 8, 12 нед., далее каждые 3 мес.

     10. Указать целевые показатели АД, ЧСС,  гликированного  гемоглобина

(при наличии СД), ЛНП, МНО, индекса массы тела.

     11. Практическая информация о СН для пациентов, их  родственников  и

лиц,  осуществляющих  уход,  предоставленная  Ассоциацией  по   сердечной

недостаточности      Европейского      общества       кардиологов       -

https://www.heartfailurematters.org/ru.

     -  Страница  научно-исследовательского  отдела  СН  ФГБУ   "НМИЦ им.

В.А. Алмазова"                           Минздрава               России -

http://www.almazovcentre.ru/?page_id=9745.

     12. При  ухудшении  состояния  -  звонить   ___________________ (ФИО

специалиста) по телефону ______________

            IV. Указать дополнительно (при наличии показаний)

     1. Консультация кардиолога в Центре управления  сердечно-сосудистыми

рисками (указать название учреждения, телефон для записи).

     2. Консультация врачей-специалистов с учетом сопутствующей патологии

(эндокринолог, пульмонолог, нефролог и другие).

     3. Консультация аритмолога (указать название учреждения, телефон для

записи)  -  для  решения  вопроса  об  установке   ИКД/СРТ/ЭКС/проведения

хирургической коррекции аритмии.

     4. При наличии  имплантированных  устройств  -  тестирование  работы

имплантируемого электронного устройства (1 раз в  течение  6  мес.  после

имплантации, далее не реже 1 раза в год).

     5. Консультация кардиохирурга (указать название учреждения,  телефон

для записи) для решения вопроса о  реваскуляризации,  АКШ,  хирургических

вмешательствах на клапанах сердца.

     6. Пациентам с тяжелой СН рекомендовать обращение в  ГБУЗ  ПК  "ККД"

для   обследования   и   своевременной   постановки   в     лист ожидания

трансплантации сердца.  При  наличии  противопоказаний  к  трансплантации

сердца обсудить сроки и объем паллиативной помощи.

     7. Наблюдение в кабинете контроля антикоагулянтной терапии в ГБУЗ ПК

"ККД" пациентам с показаниями к приему оральных антикоагулянтов.

     Сокращения:  АД  -  артериальное  давление,  АКШ  -  аортокоронарное

шунтирование, АПФ - ангиотензинпревращающий фермент, ИКД - имплантируемый

кардиовертер-дефибриллятор, ЛНП - липопротеины низкой  плотности,   МНО -

международное нормализованное отношение, СД  -  сахарный  диабет,   СКФ -

скорость клубочковой фильтрации, СН - сердечная  недостаточность,   СРТ -

сердечная ресинхронизирующая терапия, ТТГ -  тиреотропный  гормон,   ФК -

функциональный класс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ЧСС  -

частота  сердечных  сокращений,  ЭКГ   -       электрокардиография, ЭКС -

электрокардиостимулятор.