Приложение N 7. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом "Хроническая сердечная недостаточность" в Пермском крае

Приложение N 7
к приказу
ОИВ
от 23.07.2021 N 34-01-05-790

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом "Хроническая сердечная недостаточность" в Пермском крае

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов и разделов приводится в соответствии с источником

1. Настоящий регламент устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с диагнозом "хроническая сердечная недостаточность" (далее - ХСН) в медицинских организациях Пермского края.

2. Медицинская помощь пациентам с ХСН оказывается в виде:

1) первичной медико-санитарной помощи;

2) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

3) специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Пермского края.

3. Медицинская помощь пациентам с ХСН может оказываться в следующих условиях:

1) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

2) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

3) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

4) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

4. Медицинская помощь пациентам с диагнозом "ХСН" может быть оказана:

- экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

- планово, когда отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

5. Медицинская помощь пациентам с диагнозом "ХСН" включает комплекс медицинских мероприятий:

1) проведение диагностических процедур с целью постановки диагноза;

2) проведение лечебных, в том числе хирургических (по показаниям), мероприятий;

3) проведение профилактических мероприятий;

4) проведение реабилитационных мероприятий.

6. Медицинская помощь пациентам с диагнозом "ХСН" оказывается на основе действующего стандарта и критериев качества оказания помощи пациентам с диагнозом ХСН, утвержденных в установленном порядке.

7. Первичная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом "ХСН" предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.

8. Первичная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом "ХСН" оказывается в плановой и неотложной формах и предусматривает:

1) первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

2) первичную врачебную медико-санитарную помощь;

3) первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом "ХСН" оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях.

I Уровень амбулаторного этапа

Первичная врачебная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом "ХСН" оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами Первичного амбулаторного центра по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга по территориально-участковому принципу.

Задачи организации медицинской помощи пациентам с диагнозом ХСН на первом уровне:

1) оказание консультативной и лечебно-диагностической помощи больным с ХСН на прикрепленной территории в соответствии с порядками, стандартами, клиническими рекомендациями;

2) организация льготного лекарственного обеспечения пациентов с ХСН;

3) динамический (в том числе телефонный контроль за состоянием здоровья пациента, перенесшего экстренную госпитализацию по причине декомпенсации ХСН, в том числе при сочетании с ОКС) с последующей передачей пациента в программу "Удаленный мониторинг";

4) систематическое освоение и внедрение новых эффективных методов диагностики и лечения больных с ХСН;

5) повышение квалификации персонала учреждения по вопросам медицинской помощи больным с ХСН;

6) проведение профилактических мероприятий по формированию у населения здорового образа жизни, борьбе с факторами риска, первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди больных ХСН и их родственников (лекции, беседы, школы здоровья) (Примерное положение о школе для пациентов старше 18 лет с хронической сердечной недостаточностью (Приложение N 13);

7) мониторирование и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности больных с ХСН на закрепленной территории;

8) ведение районного регистра больных с ХСН, передача данных в Межмуниципальный амбулаторный центр по лечению больных с ХСН;

9) ведение отчетной документации, предоставление отчетов в установленном порядке;

10) диспансерное наблюдение больных с ХСН:

10.1) Наблюдаются больные с ХСН стабильного клинического состояния (I-III ФК (NYHA)) с периодичностью не реже 1 раза в 6 месяцев в соответствии с приказом МЗ РФ от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

10.2) Диспансерное наблюдение больных с ХСН, в том числе с применением телемедицинских и/или иных технологий, осуществляется с активным участием среднего медицинского персонала, включая телефонный опрос больных ХСН согласно алгоритму телефонного опроса (приложение N 1 к положению о Первичном амбулаторном центре по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга) и патронаж на дому маломобильных пациентов с ХСН.

10.3) Диспансерный прием врача-терапевта или врача-кардиолога включает в себя:

прием врача-терапевта или врача-кардиолога - кратность 2 раза в год;

определение дистанции в тесте 6-минутной ходьбы - кратность 2 раза в год;

определение мозгового натрийуретического пептида - кратность 0,25 в год;

телефонный опрос - кратность 12 раз в год;

холтеровское мониторирование ЭКГ - кратность 1 раз в 4 года;

ЭХОКГ - кратность 0,9 в год.

10.4) При дестабилизации состояния или необходимости изменения терапии кратность проведения исследований определяется врачом в зависимости от клинической ситуации.

10.5) Проведение анализа работы по диспансеризации больных с ХСН.

10.6) Пациенты с ХСН III-IV функционального класса (NYHA), с недостаточной эффективностью амбулаторного лечения, невозможностью достичь целевых показателей, определяющих прогноз пациентов с ХСН, направляются в Межмуниципальные центры по лечению больных с ХСН для оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара.

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей оказания ее в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-участковый цехового врачебного участка, врач Первичного амбулаторного центра по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга направляют больного в амбулаторный кардиологический центр (далее - АКЦ), межмуниципальный кардиологический центр (далее - ММКЦ) или кардиологический кабинет (далее - КК) для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Для оказания первичной медико-санитарной помощи при декомпенсации хронической сердечной недостаточности вышеперечисленные сотрудники могут организовать госпитализацию пациента в кардиологическое отделение с койками ХСН (далее - КО ХСН) в стационарных условиях.

При отсутствии возможности госпитализации в КО ХСН или отказе пациента в госпитализации пациент может быть госпитализирован в терапевтическое отделение МО при условии наличия письменного отказа пациента или записи врача в амбулаторной карте пациента о причине отказа в госпитализации в КО ХСН.

При отсутствии выраженной декомпенсации сердечной недостаточности, но наличии медленно прогрессирующей ХСН, требующей динамического наблюдения и подбора дозы лекарственных препаратов, пациент может быть направлен на лечение на дневной стационар при терапевтическом или кардиологическом отделении.

II Уровень амбулаторного этапа

9. Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом ХСН оказывается врачами-кардиологами.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами в амбулаторных условиях в АКЦ, ММКЦ или КК по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых цехового врачебного участка, врачей-специалистов, врачей или фельдшеров Первичного амбулаторного центра по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга, при самостоятельном обращении больного в медицинскую организацию, в том числе при дистанционном консультировании больных с использованием телемедицинских технологий.

10. Специализированная медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

10.1. Показания к направлению на консультацию в АКЦ, ММКЦ, КК:

1) Пациенты с ХСН II-IV функционального класса после выписки из Межмуниципальных центров по лечению больных с ХСН в стационарных условиях, и включение этих пациентов должно происходить в течение первой недели после выписки как часть плана выписки из-за высокого риска повторной госпитализации и в связи с необходимостью коррекции терапии (титрация доз и возможная смена лекарственных препаратов) для достижения рекомендованных доз и целевых гемодинамических показателей.

2) Пациенты с ХСН III-IV функционального класса (при неэффективности проводимой терапии).

3) Пациенты с ХСН I функционального класса, фракцией выброса ЛЖ <= 40% и с высоким риском развития декомпенсации сердечной недостаточности (особенно в сочетании с ХБП, СД, нарушениями ритма сердца, хроническими заболеваниями печени и т.д.).

4) Пациенты IIб-III стадии для диспансерного наблюдения.

5) Пациенты после декомпенсации ХСН и госпитализации по поводу декомпенсации.

6) Пациенты по направлению Краевого амбулаторно-консультативного центра ХСН или Краевого центра по лечению больных с ХСН в стационарных условиях.

7) Стойкие признаки застоя или сохраняющиеся отеки, несмотря на увеличение дозы диуретиков.

8) Возрастающая потребность в диуретиках при отсутствии обратимых причин.

9) Непереносимость оптимальной дозы или необходимость снижения доз любого из рекомендованных классов болезнь-модифицирующей терапии.

10) Систолическое АД <= 90 мм рт.ст. или симптомная артериальная гипотония, ортостатическая гипотония.

11) Высокая ЧСС > 90 уд./мин. на фоне максимально возможных индивидуальных доз ритмурежающей терапии или ЧСС < 50 уд./мин.

12) Впервые возникшая или резистентная к медикаментозной терапии ФП, устойчивые желудочковые нарушения ритма, брадиаритмии.

13) Синкопальные состояния.

14) Срабатывание дефибриллятора.

15) Дистанция теста с 6-минутной ходьбой < 300 м вследствие одышки или слабости на фоне максимально переносимой болезнь-модифицирующей терапии.

16) Отсутствие клинического ответа на СРТ, иные электрофизиологические и кардиохирургические вмешательства после 3 мес. от вмешательства.

17) Кахексия, непреднамеренная потеря веса.

18) Прогрессирование клинических симптомов СН, увеличение признаков задержки жидкости (> 2 кг за 3 дня), повышение натрийуретических пептидов, появление признаков повреждения органов-мишеней, ухудшение переносимости физических нагрузок (снижение толерантности к физической нагрузке > 25%), признаки ухудшения при визуализации сердца при отсутствии очевидной причины декомпенсации.

19) Значимая коморбидность, ограничивающая возможность титрования болезнь-модифицирующей терапии или требующая изменения тактики из-за наличия СН (ХОБЛ, ЗПА, подагра, ревматические заболевания, беременность, старческий возраст, нарушения дыхания во сне, другое) <*>.

20) Неясная этиология СН (необходимость исключения ишемической этиологии, подозрение на миокардит, установленные или предполагаемые специфическое поражение миокарда или кардиомиопатия: гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, болезнь Чагаса, рестриктивная кардиомиопатия, саркоидоз сердца, амилоидоз).

21) Лабораторные критерии (расчетная СКФ < 45 мл/мин./1,73 м2; нарастание уровня креатинина или креатинин сыворотки >= 160 мкмоль/л; калий в сыворотке > 5,5 или < 3,5 ммоль/л; натрий в сыворотке < 135 ммоль/л; гемоглобин <= 120 г/л у женщин и <= 130 г/л у мужчин; NT-proBNP >= 1000 пг/мл, стойкое повышение/отсутствие динамики; устойчивое отклонение печеночных тестов от нормальных значений; снижение уровня альбумина <= 34 г/л).

22) Эхокардиографические критерии (фракция выброса левого желудочка <= 35%; крупные зоны акинеза/дискинеза или аневризма левого желудочка; умеренная-тяжелая митральная/трикуспидальная недостаточность; аортальный стеноз; дисфункция правого желудочка (указать TAPSE <= 16 мм); систолическое давление в легочной артерии >= 50 мм рт.ст.; дилатация нижней полой вены, коллабирование на вдохе < 50%).

10.2. В случае невозможности оказания помощи по вышеперечисленным показаниям пациент направляется на консультацию на III уровень амбулаторной помощи в краевой амбулаторно-консультативный центр ХСН при ГБУЗ ПК "ККД".

10.3. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН в ММКЦ, АКЦ КК.

1) В центре оказывается специализированная лечебно-диагностическая помощь жителям Пермского края.

2) Направление в центр (при наличии медицинских показаний) осуществляется врачами-кардиологами и терапевтами участковой службы.

3) Специализированная помощь гражданам оказывается в соответствии с действующими порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

10.4. При направлении на консультацию в АКЦ, ММКЦ, КК пациенту необходимо иметь при себе:

- направление на консультацию установленного образца;

- полис обязательного медицинского страхования;

- пенсионное страховое свидетельство;

- паспорт;

- выписка из медицинской документации и направление на консультацию выдается пациенту (его законному представителю), содержащие сведения о диагнозе заболевания, код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи.

11. При наличии у больного с диагнозом "ХСН" медицинских показаний к оказанию специализированной помощи и невозможности консультации в АКЦ, ММКЦ или КК, а также при необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного осуществляется в Краевой амбулаторно-консультативный центр ХСН (см. III уровень амбулаторной помощи).

Для оказания первичной медико-санитарной помощи при декомпенсации хронической сердечной недостаточности, вышеперечисленные сотрудники могут организовать госпитализацию пациента в КО ХСН в стационарных условиях.

12. В случае отсутствия медицинских показаний для специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больной с диагнозом "ХСН" направляется под наблюдение врача или фельдшера первичного амбулаторного центра по лечению больных с ХСН с функцией удаленного мониторинга, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта участкового цехового врачебного участка в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.

13. Специализированная медицинская помощь больным с диагнозом ХСН оказывается в медицинских организациях, имеющих в своей штатной численности врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. N 210н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2009 г., регистрационный N 14032) с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г., регистрационный N 20144), по профилям "кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия".

14. При наличии у беременной и (или) новорожденного диагноза "сердечная недостаточность", при котором необходимо оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением кардиохирургических, в том числе рентгенэндоваскулярных, методов диагностики и лечения, беременная и (или) новорожденный направляются в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава РФ им С.Г. Суханова (г. Пермь).

15. Решение о необходимости направления в данную медицинскую организацию беременной и (или) новорожденного с диагнозом "сердечная недостаточность" принимается консилиумом врачей с участием врача-кардиолога, врача - акушера-гинеколога и врача - сердечно-сосудистого хирурга.

16. Отбор и подготовка больных с диагнозом "ХСН" для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляются на этапе первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи в АКЦ, ММКЦ или КК или Краевом амбулаторно-консультативном центре ХСН.

III Уровень амбулаторного этапа

17. Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с диагнозом ХСН оказывается врачами-кардиологами краевого амбулаторно-консультативного центра ХСН (далее - КАКЦ ХСН) при наличии показаний.

17.1. Показания к направлению на консультацию в Краевой амбулаторно-консультативный центр при ГБУЗ ПК "ККД":

1) Пациенты с ХСН II-IV функционального класса, находящиеся на лечении в АКЦ, ММКЦ, КК, и неэффективным медикаментозным лечением.

2) Пациенты, направленные с целью определения показаний для высокотехнологичной медицинской помощи или после проведения процедур: реваскуляризация ишемизированного миокарда, реконструкция нарушенной геометрии левого желудочка, клапанная коррекция (в том числе операция TAVI), ресинхронизирующая терапия, имплантация ИКД, хирургическое лечение сложных нарушений ритма и проводимости, имплантация устройств вспомогательного кровообращения, трансплантации сердца.

3) Пациенты с кардиомиопатиями.

4) Легочная артериальная гипертензия для плановой диагностики с последующим определением показаний к оперативному лечению, для периодического контроля.

5) Фракция выброса левого желудочка <= 30%, рефрактерная к терапии, изолированная недостаточность правого желудочка, или неоперабельные клапанные нарушения, или врожденная патология, или персистирующий высокий (или нарастающий) уровень BNP или NT-proBNP и тяжелая диастолическая дисфункция или структурная патология левого желудочка по определению сердечной недостаточности с сохраненной или промежуточной фракцией выброса.

6) Эпизоды застоя в малом круге кровообращения или системного застоя, требующие высоких доз внутривенно вводимых диуретиков (или комбинации диуретиков), или эпизоды низкого сердечного выброса, требующие инотропных или вазоактивных препаратов, или злокачественные аритмии, приводящие к > 1 неплановому визиту или госпитализации в течение последних 12 мес.

7) Другие состояния по согласованию с сотрудниками КАКЦ ХСН или главным внештатным кардиологом Пермского края.

17.2. Показанием к направлению на консультацию в Краевой амбулаторно-консультативный центр при ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая больница" является коморбидная патология в сочетании с клинически значимой ХСН (см. Приложение N 8 "Схема маршрутизации пациентов с диагнозом "ХСН" на амбулаторном этапе").

18. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН.

1) Направление в центр (при наличии медицинских показаний) осуществляется врачами-кардиологами АКЦ, ММКЦ, КК и участковыми терапевтами.

2) Специализированная помощь гражданам оказывается в соответствии с действующими порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

3) При направлении на консультацию пациенту необходимо иметь при себе:

- направление на консультацию установленного образца;

- полис обязательного медицинского страхования;

- пенсионное страховое свидетельство;

- паспорт;

- выписка из медицинской документации и направление на консультацию выдается пациенту (его законному представителю), содержащие сведения о диагнозе заболевания, код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи.

4) Больные с лихорадкой неясного генеза направляются в Краевой амбулаторно-консультативный центр при наличии заключения врача-инфекциониста с результатами обследования.

19. При наличии показаний к проведению рентгенэндоваскулярной диагностики больной с диагнозом "ХСН" направляется в медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения. После завершения рентгенэндоваскулярной диагностики больному при наличии медицинских показаний выполняется операция с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения через артериальные, венозные сосуды или камеры сердца под рентгеновским контролем в условиях операционной, оснащенной специализированной ангиографической установкой.

20. При наличии показаний к проведению операции на открытом сердце в условиях кардиохирургической операционной, в том числе с использованием аппарата искусственного кровообращения, больной с диагнозом "ХСН" направляется в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава РФ (г. Пермь) или ГБУЗ ПК "Клинический кардиологический диспансер".

Скорая помощь

21. Скорая медицинская помощь больным при декомпенсации хронической сердечной недостаточности оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний.

22. Медицинская эвакуация больных с прикрепленных к КО ХСН территорий при декомпенсации сердечной недостаточности осуществляется в КО ХСН.

23.1. Основным показанием для госпитализаций в КО ХСН на этапе скорой медицинской помощи является динамическое ухудшение состояния, связанное с декомпенсацией ХСН (2б-3 стадии и/или III-IV ФК по NYHA) в сочетании с малыми или большим критериями:

А. Одышка в покое или при минимальной физической нагрузке сочетании с малыми критериями:

- анамнез госпитализаций по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, или анамнез перенесенного инфаркта миокарда, или наличие информации о сниженной фракции выброса или информации о других заболеваниях сердца (перенесенный миокардит, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелый миокардит, дилатационная кардиомиопатия, выраженная патология клапанов сердца), или нахождение в регистре пациентов с ХСН;

- растяжение вен шеи или увеличение границ печени;

- влажные незвонкие хрипы в легких (застой);

- вовлечение вспомогательной мускулатуры в процесс дыхания;

- нарушение атриовентрикулярной проводимости 2-3 степени;

- снижение САД < 90 мм рт.ст. или повышение САД > 180 мм рт.ст.;

- усиление одышки в горизонтальном положении лежа (без подушек);

- ЧСС более 130 уд. в мин. или ЧДД более 25 в мин.;

- гемодинамически значимый пароксизм нарушения ритма сердца или ЧСС менее 40 уд. в мин.;

- симптомы гипоперфузии (олигоурия, холодные кожные покровы, потеря сознания).

Б. Большие критерии:

- выраженные и симметричные отеки нижних конечностей или асцит в сочетании с тенденцией к динамическому увеличению отеков и декомпенсации состояния;

- неэффективность (нарастание отеков и/или увеличение веса более 2 кг в ближайшие 3 дня) таблетированной диуретической терапии и потребность в интенсивной внутривенной диуретической терапии;

- клиника отека легких, в том числе купированный на этапе скорой медицинской помощи;

- клиника кардиогенного шока;

- сатурация кислородом менее 90%, несмотря на терапию кислородом (за исключением состояний, обусловленных вирусной или бактериальной пневмонией);

- гемодинамически значимый пароксизм нарушения ритма сердца или ЧСС менее 40 уд. в мин.

ВАЖНО!!! Наличие 1 большого критерия, или 3 малых критериев, или 2 малых критериев в сочетании с одышкой (в покое или при минимальной физической нагрузке) является показанием для госпитализации в кардиологическое отделение с койками ХСН. В случае наличия 1 малого критерия в сочетании с одышкой (в покое или при минимальной физической нагрузке) и отсутствия сомнения в диагнозе "декомпенсация ХСН (2б-3 стадии и/или III-IV ФК по NYHA)" пациент может быть доставлен в отделение кардиологии с койками ХСН. Во всех остальных случаях госпитализация может быть осуществлена в общетерапевтические или профильные отделения медицинских организаций Пермского края. В случае наличия у пациента повышения температуры или подозрения на новую коронавирусную инфекцию пациент госпитализируется согласно маршрутизации пациентов с НКВИ.

При нарушении витальных функций пациент с ХСН госпитализируется в ближайшую МО с отделением реанимации и интенсивной терапии.

23.3. Пациенты с декомпенсацией СН (не выше 2а стадии), не сопровождающейся нестабильной гемодинамикой и/или прогрессированием коронарной и/или церебральной сосудистой недостаточности, с нежизнеугрожающими и не дестабилизирующими гемодинамику нарушениями ритма и проводимости сердца могут проходить лечение в терапевтических отделениях.

23.2. Пациенты, имеющие признаки состояния, схожие с декомпенсацией ХСН, но обусловленные следующими причинами:

- терминальная стадия онкологического процесса,

- тяжелая почечная и печеночная недостаточность,

- острая алкогольная интоксикация,

- тяжелая анемия,

- некурабельная патология, являющаяся причиной декомпенсации ХСН,

должны госпитализироваться в общетерапевтические отделения или по профилю основного заболевания.

I Уровень стационарного этапа

24. Первый уровень стационарной помощи представлен терапевтическими отделениями и койками дневного стационара медицинских учреждений. Оказание медицинской помощи пациентам с ХСН на первом уровне возможно при:

1) обращении в плановом порядке,

2) госпитализации с обострением коморбидного состояния в сочетании со стабильной ХСН,

3) при госпитализации пациента из-за нарушения витальных функций по принципу госпитализации в ближайшую МО с отделением реанимации и интенсивной терапии,

4) перевод/госпитализация в дневной стационар показан для продолжения внутривенной терапии диуретиками и вазодилататорами (при необходимости):

- С целью достижения гемодинамической стабильности, стабильной функции почек и диуреза на подобранной терапии у пациента, госпитализированного с выраженным отечным синдромом и имеющего возможность ежедневного посещения дневного стационара.

- При появлении умеренных признаков декомпенсации СН в виде нарастания одышки, возобновления отечного синдрома или увеличения веса на 2 кг в течение последних 3 дней у пациента, имеющего возможность ежедневного посещения дневного стационара.

II Уровень стационарного этапа

25. Специализированная медицинская помощь пациентам с ХСН второго уровня оказывается в медицинских организациях Пермского края, имеющих в своем составе кардиологические отделения с койками ХСН (КО ХСН).

Показания к направлению в кардиологические отделения с койками ХСН:

1) сердечная астма на фоне любой кардиологической патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма);

2) острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности до III-IV функционального класса по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA);

3) ухудшение состояния (декомпенсация кровообращения), требующее круглосуточного лечения и наблюдения за больным в условиях стационара;

4) ХСН с прогрессивным снижением фракции выброса левого желудочка по данным трансторакального эхокардиографического исследования менее 40% и/или повышением уровня BNP >= 125 пг/мл или NTproBNP >= 400 пг/мл для пациентов с синусовым ритмом; BNP >= 375 пг/мл или NTproBNP >= 1200 пг/мл для пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий;

5) терминальные стадии ХСН, рефрактерные к оптимальной консервативной терапии, при невозможности хирургической коррекции;

6) легочная артериальная гипертензия при прогрессировании ХСН до III-IV функционального класса по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) или ХСН 2Б-3 стадии по классификации Стражеско-Василенко.

В случае выявления острых состояний, требующих оказания высокотехнологичной помощи (острый коронарный синдром, острые механические нарушения, острая недостаточность клапанов сердца), ТЭЛА, пациенты госпитализируются в профильные медицинские отделения.

Больные с лихорадкой неясного генеза направляются в Межмуниципальный центр по лечению больных с ХСН в стационарных условиях при наличии заключения врача-инфекциониста с результатами обследования.

26. Пациент может быть госпитализирован в КО ХСН из РСЦ или ПСО по профилю "кардиология" без согласования с в случае, если на этапе приемного отделения в РСЦ/ПСО не будет подтвержден диагноз ОКС и будет заподозрен диагноз "декомпенсация ХСН" на основании критериев, перечисленных в пункте 2.1.

27. При отсутствии признаков декомпенсации хронической сердечной недостаточности дежурный доктор КО ХСН вправе отказать в госпитализации пациента на койки лечения пациентов с декомпенсацией ХСН при отсутствии угрожающих жизни состояний, требующих экстренной медицинской помощи, при условии, что эта помощь может быть оказана в данной медицинской организации, и перемаршрутизировать госпитализацию пациента с учетом диагноза в другое клиническое отделение или медицинскую организацию.

28. Направление из поликлиник и из терапевтических отделений пациентов с диагнозом "декомпенсация ХСН" в КО ХСН осуществляется с учетом тяжести основного заболевания и наличия коморбидных состояний, транспортабельности больных в случае наличия показаний к госпитализации в КО ХСН, при согласовании с ответственным врачом КО ХСН.

У всех больных при переводе должно быть получено согласие на перевод в КО ХСН.

29. При подозрении на ОКС в сочетании с декомпенсацией ХСН скорая медицинская помощь использует регламент оказания помощи как при ОКС с госпитализацией в ПСО или РСЦ по профилю "кардиология" согласно действующему приказу по маршрутизации.

30. При подозрении на ОНМК в сочетании с декомпенсацией ХСН скорая медицинская помощь использует регламент оказания помощи как при ОНМК с госпитализацией в ПСО или РСЦ по профилю "неврология" согласно действующему приказу по маршрутизации.

31. Оказание специализированной медицинской помощи при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичным течением заболевания, осложненного ХСН, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания и декомпенсацией ХСН или наличием сопутствующих заболеваний у пациента с диагнозом декомпенсация ХСН, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания в сочетании с декомпенсацией ХСН, при необходимости продолжения госпитализации или повторной госпитализации по рекомендации КК ХСН или АКЦ, ММКЦ, КК пациент госпитализируется в КЦ ХСН в СУ в ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая больница".

Пациенты, находящиеся в КК ХСН, при безуспешной медикаментозной терапии в течение 10 дней от госпитализации или продолжения динамической декомпенсации состояния должны быть проконсультированы, в том числе удаленно, в ГБУЗ ПК "ПККБ" с целью коррекции медикаментозной терапии или перевода в ГБУЗ ПК "ПККБ".

III Уровень стационарного этапа

32. Специализированная медицинская помощь пациентам с ХСН третьего уровня оказывается в медицинских организациях Пермского края, имеющих в своем составе Краевой центр по диагностике лечению пациентов с ХСН в стационарных условиях.

33. Показания к направлению в Краевой центр по лечению больных с ХСН в стационарных условиях:

1) Острая декомпенсация ХСН, рефрактерность к оптимальной консервативной терапии при возможности хирургической коррекции.

2) Острая сердечная недостаточность, требующая применения устройств вспомогательного кровообращения.

3) Кардиомиопатия (плановое обследование).

4) Гипертрофическая кардиомиопатия для планового обследования и последующего отбора на этаноловую абляцию межжелудочковой перегородки или миосептэктомию.

5) Легочная артериальная гипертензия для плановой диагностики с последующим определением показаний к оперативному лечению.

6) Определение показаний и оказание высокотехнологичной медицинской помощи (реваскуляризация ишемизированного миокарда, реконструкция нарушенной геометрии левого желудочка, клапанная коррекция (в том числе операция TAVI), ресинхронизирующая терапия, имплантация ИКД, хирургическое лечение сложных нарушений ритма и проводимости, имплантация устройств вспомогательного кровообращения.

34. Противопоказания к направлению в Краевой центр по лечению больных с ХСН в стационарных условиях:

1) Острые коморбидные состояния, являющиеся превалирующей патологией у больных с ХСН и приведшие к декомпенсации ее, требующие госпитализации в профильные отделения соматических, хирургических, инфекционных стационаров медицинских организаций.

2) Острая декомпенсация ХСН, рефрактерная к оптимальной консервативной терапии, при невозможности хирургической коррекции.

35. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН.

1) В центре оказывается специализированная лечебно-диагностическая помощь жителям Пермского края.

2) Направление в центр (при наличии медицинских показаний) осуществляется врачами-кардиологами АКЦ, ММКЦ, КК по согласованию с КАКЦ ХСН.

3) Специализированная помощь гражданам оказывается в соответствии с действующими порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

4) При направлении на консультацию пациенту необходимо иметь при себе:

- направление на консультацию установленного образца;

- полис обязательного медицинского страхования;

- пенсионное страховое свидетельство;

- паспорт;

- выписка из медицинской документации и направление на консультацию выдается пациенту (его законному представителю), содержащие сведения о диагнозе заболевания, код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи.

36. Перевод из терапевтического отделения и КО ХСН в Краевой центр по диагностике и лечению ХСН в стационарных условиях осуществляется с учетом тяжести основного заболевания и наличия коморбидных состояний, транспортабельности больных в следующих случаях:

- при необходимости проведения неотложных диагностических процедур (ЭхоКГ (в т.ч. экспертного класса), компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.) и неотложных лечебных процедур (ультрафильтрация, гемодиализ, пункции и др.), которые не могут быть выполнены в КО ХСН;

- при наличии нарушения ритма сердца, требующего неотложной установки электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотной или криоабляции.

Вопрос о переводе в КАКЦ ХСН пациентов с обозначенными выше клиническими ситуациями должен быть решен с ответственным или дежурным врачом в КАКЦ ХСН.

У всех больных при переводе должно быть получено согласие на перевод Краевой центр по лечению больных с ХСН в стационарных условиях и предполагаемое диагностическое вмешательство или лечебную процедуру.

Переход от стационарного этапа на амбулаторный этап

37. При выписке пациента после декомпенсации ХСН из стационара пациент должен быть направлен в течение 3 дней к участковому терапевту или фельдшеру по м/ж для консультации с целью постановки на диспансерное наблюдение, включения в программу "Удаленный мониторинг", проведения школы пациента с ХСН и включения в регистр пациентов с ХСН.

38. После консультации терапевта или фельдшера в течение 14 дней пациент должен быть направлен на консультацию к врачу кардиологу в АКЦ, ММКЦ или КК (в том числе с применением телемедицинских технологий) для:

- коррекции медикаментозной терапии,

- контроля лабораторных параметров,

- оценки мониторинга клинических и лабораторных показаний,

- проведения консультации в рамках диспансерного наблюдения,

- или по другим причинам по согласованию с ММКЦ или КК.

39. В случае невозможности очной консультации в АКЦ, ММКЦ или КК консультация должна быть проведена с применением телемедицинских технологий.

40. При наличии показаний для консультации специалиста в Краевом амбулаторно-консультативном центре ХСН пациент в течение 14 дней должен быть направлен в КАКЦ ХСН.

41. При необходимости планового или экстренного оперативного вмешательства на сердце пациент с диагнозом "ХСН" пациент должен быть госпитализирован в ГБУЗ ПК "ККД", или ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава РФ им. С.Г. Суханова (г. Пермь), или НМИЦ.

42. Пациента, перенесшего госпитализацию по причине декомпенсации ХСН, необходимо:

- внести в регистр пациентов с ХСН в течение 3 дней после госпитализации,

- обучить на школе пациентов с ХСН во время госпитализации,

- поставить на диспансерное наблюдение в течение 3 дней после госпитализации,

- включить в программу "Удаленный мониторинг" в течение 3 дней после госпитализации,

- пригласить на консультацию участкового терапевта по месту жительства не менее двух раз за год,

- пригласить на консультацию кардиолога ММКЦ или кардиологического кабинета не менее 1 раза за год,

- провести ЭКГ и ЭхоКГ не менее 1 раза в год.

ОКС при декомпенсации ХСН

43. Перевод из терапевтических отделений, КОК ХСН в региональный сосудистый центр по профилю "кардиология" (далее - РСЦ "кардиология") осуществляется с учетом тяжести основного заболевания и наличия коморбидных состояний, транспортабельности больных в следующих случаях:

- наличие подтвержденного острого инфаркта миокарда, требующего проведения чрескожного коронарного вмешательства (в случае постановки диагноза "острый ИМ и подъем сегмента ST" и невозможности доставки пациента в РСЦ в течение 1 часа для проведения ЧКВ необходимо проведение внутригоспитальной тромболитической терапии с последующим переводом в РСЦ "кардиология");

- наличие признаков нестабильности коронарного кровотока, подтвержденных клинической картиной и/или динамическими изменениями на электрокардиограмме и постановке диагноза "ОКС без подъема сегмента ST": и высоким риском по шкале GRACE более 140 баллов, в максимально короткие сроки и со средним риском по шкале GRACE 108-140 баллов, в течение до 72 часов (при GRACE менее 108 баллов пациент может быть госпитализирован в РСЦ в плановом порядке, после выписки из стационара).

Вопрос о переводе в РСЦ "кардиология" пациентов с обозначенными выше клиническими ситуациями должен быть решен с ответственным дежурным врачом или руководителем РСЦ.

У всех больных при переводе должно быть получено согласие на перевод РСЦ "кардиология" и предполагаемое диагностическое вмешательство или лечебную процедуру.

--------------------------------

<*> При невозможности постановки диагноза или коррекции лечения по показанию N 19 пациент направляется на III уровень амбулаторной помощи в краевой амбулаторно-консультативный центр ХСН при ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая больница".