Приложение N 2. Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача справки об использовании
(неиспользовании) гражданином права
приватизации жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

                       Образец заполнения заявления

                  на предоставление муниципальной услуги

                                 Руководителю Уполномоченного органа

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 от Иванова Ивана Ивановича,

                                 почтовый адрес 629800, ЯНАО, Ноябрьск

                                 ул. Ленина, д. 12, кв. 10;

                                 адрес электронной почты: Ivanov@mail.ru;

                                 документ, удостоверяющий личность,

                                 паспорт серии 7474 N 111111,

                                 выдан ОУФМС России по ЯНАО 10.10.2010

                                 ________________________________________

                                 телефон 89222888888

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    подготовить   справку  об  использовании  (неиспользовании)

мной/гражданином    Ивановым    Иваном  Ивановичем,  паспорт  серии  7474

N 111111,  выдан  ОУФМС  России  по  ЯНАО  10.10.2010, права приватизации

жилого    помещения    муниципального    жилищного  фонда  на  территории

муниципального образования город Ноябрьск.

     Список документов, прилагаемых к заявлению:

     копия паспорта;

     копия    свидетельства    о    государственной    регистрации  актов

гражданского  состояния  (в  случае  изменения заявителем фамилии, имени,

отчества),  выданного  компетентными органами иностранного государства, и

его нотариально удостоверенного перевода на русский язык;

     согласие   на  обработку  персональных  данных  заявителя  по  форме

согласно приложению N 3 к административному регламенту;

     способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

\-/  через МФЦ;

/-\

\-/  по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/  почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/-\

\-/  электронного   документа,  подписанного  уполномоченным  должностным

лицом  с  использованием усиленной квалифицированной электронной подписи,

направленного  на адрес электронной почты либо в личный кабинет на Едином

портале, Региональном портале, сайте Уполномоченного органа.

подпись ________________                            дата_________________