Приложение N 3. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача справки об использовании
(неиспользовании) гражданином права
приватизации жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

                            Форма согласия

                   на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность:______________________________________,

                              (наименование документа, номер, сведения

                           о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

в соответствии  с  частью  4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", в целях рассмотрения вопроса о

предоставлении  мне справки об использовании (неиспользовании) мною права

приватизации жилого помещения муниципального жилищного фонда, даю

_________________________________________________________________________

                     (наименование и адрес организации)

свое согласие на обработку моих персональных данных, а именно:

фамилии,  имени,  отчества,  даты  рождения,  паспортных  данных  (данных

документа,  удостоверяющего  личность),  контактного телефона (домашнего,

мобильного,    рабочего),    фактического    адреса   проживания,  адреса

регистрации, местонахождения, адреса электронной почты.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих персональных данных, включая (без ограничений) совершение

следующих  действий:  любое действие (операция) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  при этом общее описание вышеуказанных

способов  обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  передачу  такой

информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ___________ _____г.             подпись/ Ф.И.О.____________________

     Субъект персональных данных: