Приложение N 1. Заявка на участие в отборе в целях получения субсидии на возмещение затрат, связанных с обеспечением трудовых прав работающих инвалидов в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 22 апреля 2015 года N 85-п "Об утверждении Порядка предоставления субсидий на возмещение затрат, связанных с обеспечением трудовых прав работающих инвалидов"

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 5 августа 2021 г. N 115-п

                                ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

   на участие в отборе в целях получения субсидии на возмещение затрат,

       связанных с обеспечением трудовых прав работающих инвалидов

       в соответствии с постановлением Правительства Омской области

          от 22 апреля 2015 года N 85-п "Об утверждении Порядка

         предоставления субсидий на возмещение затрат, связанных

  с обеспечением трудовых прав работающих инвалидов" (далее - Порядок).

1. Сведения о руководителе юридического лица/индивидуальном предпринимателе
Наименование должности
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Номер телефона
2. Сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе
ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя
Место нахождения и почтовый адрес
Номер телефона
Адрес электронной почты
Среднесписочная численность работников по состоянию на конец года, предшествующего году подачи заявки
3. Общие сведения о затратах, на возмещение которых представляется заявка
Наименование товаров, работ, услуг в соответствии с целями предоставления субсидии*	Единица измерения			Количество товаров (объем работ, услуг)		Сумма затрат
4. Значение результата предоставления субсидии
Наименование результатов		Единица измерения			Значение результата
Численность работающих инвалидов, трудовые отношения с которыми определяют предмет предоставления субсидии		человек

     *  Указывается  в  соответствии  с  целями  предоставления субсидии,

указанной  в  пункте  4  Порядка  предоставления  субсидий  на возмещение

затрат,  связанных  с  обеспечением  трудовых  прав работающих инвалидов,

утвержденного  постановлением  Правительства  Омской области от 22 апреля

2015 года N 85-п.

     К заявке в соответствии с пунктом 15 Порядка  прилагаются  следующие

документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     6)_________________________________________________________________.

     Достоверность представленных документов (сведений) подтверждаю.

____________________________________  __________  _______________________

(наименование должности руководителя   (подпись)    (фамилия, инициалы)

 юридического лица, индивидуального

          предпринимателя)

"__"______________20________

М.П.(при наличии)