Приложение N 1. Заявление об установлении, изменении или прекращении (нужное выбрать) существования зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решений об установлении, изменении
зон санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения при наличии
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
границ таких зон и ограничений использования земельных
участков в границах таких зон санитарным правилам,
а также о прекращении существования таких зон в
соответствии с действующим законодательством"

                                                                 Образец

               /-------------------------------------------\

               |  Фирменный бланк Заявителя (при наличии)  |

               \-------------------------------------------/

Исх. от ___________ N _______ Министру природопользования

Вх. от ____________ N _______ Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     об установлении, изменении или прекращении (нужное выбрать)

        существования зон санитарной охраны источников питьевого

                 и хозяйственно-бытового водоснабжения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

                       индивидуального предпринимателя)

Данные юридического лица:

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________

действующего на основании:

/--\

|--| Устава

|--| Положения

\--/ иное (указать вид документа) ______________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________

                  (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

________________________________________________________________________,

                  (наименование и реквизиты документа)

выдан "____"______________ 20__ г. ______________________________________

                                         (когда и кем выдан)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

В лице _________________________________________________________________,

               (должность представителя, Ф.И.О. полностью)

действующего от имени юридического лица

/-\

\-/ без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического  лица

без доверенности в силу закона или учредительных документов)

/-\

\-/ на основании доверенности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (реквизиты доверенности)

/-\

\-/ по иным основаниям __________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

Контактные телефоны, факс _______________________________________________

Данные документа, удостоверяющего    личность,   -   для   гражданина   и

индивидуального предпринимателя:

Паспорт серии ___________ N _________ выдан _____________________________

                                                    (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                    (орган, выдавший документ)

Адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (место постоянного проживания)

Контактный телефон ______________________________________________________

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________

                     (для индивидуального предпринимателя)

В лице _________________________________________________________________,

действующего от имени гражданина (индивидуального   предпринимателя)   на

основании доверенности __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты доверенности, номер в реестре, Ф.И.О. нотариуса, округ)

Контактные телефоны, факс, E-mail _______________________________________

Прошу принять решение об установлении, изменении или прекращении  (нужное

выбрать) существования зон санитарной охраны источника(ов)  питьевого   и

хозяйственно-бытового водоснабжения

на основании проекта зоны санитарной охраны, зоны специальной охраны ____

________________________________________________________________________,

            (наименование проекта зоны санитарной охраны,

                       зоны специальной охраны)

разработанного __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование и адрес места нахождения (жительства)

          разработчика проекта зоны санитарной охраны, зоны

                         специальной охраны)

и экспертного  заключения   о   проведении   санитарно-эпидемиологической

экспертизы в отношении проекта зоны санитарной охраны, зоны   специальной

охраны __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование экспертного заключения)

выполненного ____________________________________________________________

          (наименование юридического лица, адрес (почтовый) места

                   нахождения юридического лица, индивидуального

             предпринимателя, ФИО эксперта, выдавшего экспертное

            заключение о проведении санитарно-эпидемиологической

               экспертизы в отношении проекта зоны санитарной

                     охраны, зоны специальной охраны)

на основании ___________________________________________________________,

    (реквизиты документа, предоставляющего право на проведение

       санитарно-эпидемиологической экспертизы в соответствии

              с законодательством Российской Федерации)

Тип водного объекта:

/-\                /-\

\-/ поверхностный; \-/ подземный.

Наименование населенного пункта, водоснабжение  которого   осуществляется

(планируется осуществлять) от источника водоснабжения: __________________

_________________________________________________________________________

Наименование владельца источника водоснабжения: _________________________

_________________________________________________________________________

Водозаборное сооружение водного объекта расположено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(место расположения водозаборного сооружения, муниципальное образование

    (город, район, поселение, эксплуатирующая организация)

_________________________________________________________________________

(полное наименование и место расположения водного объекта, сведения о

наличии документа на право пользования водным объектом с указанием вида и

                     срока водопользования)

Адрес земельного участка под размещение водозаборного сооружения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый (условный)   номер   земельного    участка   под   размещение

водозаборного сооружения ________________________________________________

Информация о правоустанавливающих документах на земельный   участок   под

размещение водозаборного сооружения, права на который не зарегистрированы

в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок  с

ним

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

   (документы и материалы, предусмотренные пунктом 2.6.1 подраздела 2.6

   Административного регламента предоставления Государственной услуги)

__________________________ ___________________ __________________________

       (должность)          (подпись Заявителя)    (полностью Ф.И.О.)

_______________________

(дата подачи заявления)        М.П.

                            (при наличии)