Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
и Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования
от 08.07.2021 г. N 655/381

Внесение изменений в приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 27 апреля 2015 года N 335/142

Приложение 1
к Регламенту прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС, к медицинским организациям
государственной системы здравоохранения города Москвы,
оказывающим первичную медико-санитарную помощь
и включенным в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере ОМС
города Москвы, с использованием ЕМИАС

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                Заявление 

                    о выборе медицинской организации

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________, место рождения ____________________,

               (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания  первичной  медико-санитарной помощи к

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

     Полис     обязательного    медицинского    страхования    (временное

свидетельство) N ____, выдан страховой медицинской организацией _________

________________________________________________________________________.

     В    случае   наличия  временного  свидетельства,  даю  согласие  на

регистрацию    настоящего   заявления  в  Региональном  сегменте  единого

регистра   застрахованных  лиц  города  Москвы,  с  момента  установления

страховой принадлежности застрахованного лица.

     Место регистрации: ________________, дата регистрации: ____________.

     Место жительства (пребывания): _____________________________________

________________________________________________________________________.

  (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского

      работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса

                            места регистрации)

     Прикреплен к медицинской организации _______________________________

________________________________________________________________________.

                             (наименование)

     Не  прикреплен  к  медицинской  организации  (подчеркнуть,  если  не

прикреплен к медицинской организации).

     Паспорт,    свидетельство    о    рождении    или  другой  документ,

удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина:

серия ________ N _____, выдан "__" __________ 20__ года

________________________________________________________________________.

                (наименование органа, выдавшего документ)

     Контактная информация _____________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

моих  персональных  данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату

рождения,    адрес   места  жительства,  контактные  телефоны,  реквизиты

паспорта   (документа  удостоверения  личности),  реквизиты  полиса  ОМС,

СНИЛС,    данные   о  состоянии  моего  здоровья,  заболеваниях,  случаях

обращения  за  медицинской  помощью,  антропометрические и биометрические

данные    и    данные    о    состоянии   рожденного  мною  ребенка  -  в

медико-профилактических    целях,    в  целях  установления  медицинского

диагноза  и  оказания  медицинских  услуг  при  условии, что их обработка

осуществляется    лицом,    профессионально    занимающимся   медицинской

деятельностью  и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания

медицинской  организацией  мне  медицинской  помощи  я предоставляю право

медицинским  работникам  передавать  мои  персональные данные, содержащие

сведения,    составляющие   врачебную  тайну,  другим  должностным  лицам

медицинской организации в интересах моего обследования и лечения.

     Предоставляю    медицинской    организации  право  осуществлять  все

действия  (операции)  с  моими персональными данными, включая сбор, ввод,

систематизацию,  накопление,  хранение  (в  электронном  виде  и бумажном

носителе),   уточнение,  обновление,  передачу,  изменение,  модификацию,

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение.  Медицинская

организация  вправе  обрабатывать  мои  персональные  данные  посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

отчетные  формы,  предусмотренные  документами, регламентирующими порядок

ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации.

     Медицинская    организация    имеет    право   во  исполнение  своих

обязательств  по  работе  в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими

персональными    данными    со   страховыми  медицинскими  организациями,

территориальным    фондом    ОМС   с  использованием  машинных  носителей

информации,  по  каналам  связи  и  (или)  в  виде бумажных документов, с

соблюдением    мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного

доступа,  без  специального уведомления меня об этом, при условии, что их

прием    и    обработка    осуществляется    лицом,  обязанным  сохранять

профессиональную  (служебную)  тайну,  при  их обработке в соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Я   разрешаю  предоставлять,  передавать  мои  персональные  данные,

содержащие сведения, составляющие врачебную тайну следующим лицам:

     Настоящее  согласие  дано  мной  с  даты  его подписания и действует

бессрочно.

"__" _________ 20__ года                   _____________ (______________)

                                             (подпись)       (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации

заявления:                   "__" ________ 20__ года.

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с "__" ________ 20__ года. Участок N ____ Врач ______________.

Отказать в прикреплении в связи с _______________________________________

________________________________________________________________________.

_______________ (________________________________)

   (подпись)         (Ф.И.О. руководителя МО)

"__" __________ 20__ года.

М.П.

     По  требованию  заявителя  копия  заявления  с решением руководителя

медицинской организации выдана на руки

"__" __________ 20__ года.

Получил копию

заявления     _______________ (__________________)

                 (подпись)          (Ф.И.О.)