Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
и Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования
от 08.07.2021 г. N 655/381

Внесение изменений в приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 27 апреля 2015 года N 335/142

Приложение 1
к Регламенту прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС, к медицинским организациям
государственной системы здравоохранения города Москвы,
оказывающим первичную медико-санитарную помощь
и включенным в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере ОМС
города Москвы, с использованием ЕМИАС

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                Заявление 

                    о выборе медицинской организации

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________, место рождения ____________________,

               (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания  первичной  медико-санитарной помощи к

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

     Полис     обязательного    медицинского    страхования    (временное

свидетельство) N ____, выдан страховой медицинской организацией _________

________________________________________________________________________.

     В    случае   наличия  временного  свидетельства,  даю  согласие  на

регистрацию    настоящего   заявления  в  Региональном  сегменте  единого

регистра   застрахованных  лиц  города  Москвы,  с  момента  установления

страховой принадлежности застрахованного лица.

     Место регистрации: ________________, дата регистрации: ____________.

     Место жительства (пребывания): _____________________________________

________________________________________________________________________.

  (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского

      работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса

                            места регистрации)

     Прикреплен к медицинской организации _______________________________

________________________________________________________________________.

                             (наименование)

     Не  прикреплен  к  медицинской  организации  (подчеркнуть,  если  не

прикреплен к медицинской организации).

     Паспорт,    свидетельство    о    рождении    или  другой  документ,

удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина:

серия ________ N _____, выдан "__" __________ 20__ года

________________________________________________________________________.

                (наименование органа, выдавшего документ)

     Контактная информация _____________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

моих  персональных  данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату

рождения,    адрес   места  жительства,  контактные  телефоны,  реквизиты

паспорта   (документа  удостоверения  личности),  реквизиты  полиса  ОМС,

СНИЛС,    данные   о  состоянии  моего  здоровья,  заболеваниях,  случаях

обращения  за  медицинской  помощью,  антропометрические и биометрические

данные    и    данные    о    состоянии   рожденного  мною  ребенка  -  в

медико-профилактических    целях,    в  целях  установления  медицинского

диагноза  и  оказания  медицинских  услуг  при  условии, что их обработка

осуществляется    лицом,    профессионально    занимающимся   медицинской

деятельностью  и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания

медицинской  организацией  мне  медицинской  помощи  я предоставляю право

медицинским  работникам  передавать  мои  персональные данные, содержащие

сведения,    составляющие   врачебную  тайну,  другим  должностным  лицам

медицинской организации в интересах моего обследования и лечения.

     Предоставляю    медицинской    организации  право  осуществлять  все

действия  (операции)  с  моими персональными данными, включая сбор, ввод,

систематизацию,  накопление,  хранение  (в  электронном  виде  и бумажном

носителе),   уточнение,  обновление,  передачу,  изменение,  модификацию,

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение.  Медицинская

организация  вправе  обрабатывать  мои  персональные  данные  посредством

внесения  их  в  электронну