Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
и Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования
от 08.07.2021 г. N 655/381

Внесение изменений в приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 27 апреля 2015 года N 335/142

Приложение 2
к Регламенту прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС, к медицинским организациям
государственной системы здравоохранения города Москвы,
оказывающим первичную медико-санитарную помощь
и включенным в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере ОМС
города Москвы, с использованием ЕМИАС

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                Заявление

                    о выборе медицинской организации

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

прошу прикрепить гражданина ____________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________, место рождения ____________________,

               (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

представителем которого я являюсь: ______________________________________

                                    (попечительство и т.д., а также вид,

_________________________________________________________________________

          номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего

                          право представителя)

________________________________________________________________________,

для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________

________________________________________________________________________.

             (полное наименование медицинской организации)

     Полис     обязательного    медицинского    страхования    (временное

свидетельство) N ______________, выдан страховой медицинской организацией

________________________________________________________________________.

     В  случае  наличия у застрахованного лица, представителем которого я

являюсь,  временного свидетельства даю согласие на регистрацию настоящего

заявления  в  Региональном  сегменте  единого регистра застрахованных лиц

города    Москвы    с    момента  установления  страховой  принадлежности

застрахованного лица.

     Место регистрации: ________________, дата регистрации: ____________.

     Место жительства (пребывания): _____________________________________

________________________________________________________________________.

  (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского

       работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса

                           места регистрации)

     Прикреплен к медицинской организации _______________________________

                                                 (наименование)

________________________________________________________________________.

     Не  прикреплен  к  медицинской  организации  (подчеркнуть,  если  не

прикреплен к медицинской организации).

     Паспорт,    свидетельство    о    рождении    или  другой  документ,

удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина:

серия _____ N _____, выдан "__" _________ 20__ года _____________________

________________________________________________________________________.

                (наименование органа, выдавшего документ)

     Контактная информация _____________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

персональных  данных  застрахованного  лица,  представителем  которого  я

являюсь,    и   моих,  персональных  данных,  включающих:  фамилию,  имя,

отчество,    пол,  дату  рождения,  адрес  места  жительства,  контактные

телефоны,    реквизиты    паспорта  (документа  удостоверения  личности),

реквизиты    полиса  ОМС,  СНИЛС,  данные  о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях,       случаях    обращения    за    медицинской    помощью,

антропометрические    и   биометрические  данные  и  данные  о  состоянии

рожденного  мною  ребенка  -  в  медико-профилактических  целях,  в целях

установления  медицинского  диагноза  и  оказания  медицинских  услуг при

условии,    что    их  обработка  осуществляется  лицом,  профессионально

занимающимся  медицинской  деятельностью  и обязанным сохранять врачебную

тайну.  В  процессе  оказания  медицинской  организацией  мне медицинской

помощи   я  предоставляю  право  медицинским  работникам  передавать  мои

персональные  данные,  содержащие сведения, составляющие врачебную тайну,

другим  должностным  лицам  медицинской  организации  в  интересах  моего

обследования и лечения.

     Предоставляю    медицинской    организации  право  осуществлять  все

действия  (операции)  с  моими персональными данными, включая сбор, ввод,

систематизацию,  накопление,  хранение  (в  электронном  виде  и бумажном

носителе),   уточнение,  обновление,  передачу,  изменение,  модификацию,

и