Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 06.08.2021 N 558

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

                                                В Администрацию

                                            городского округа Самара

Заявление
о предоставлении мест детям в образовательных организациях, реализующих образовательные программы дошкольного образования

Прошу  предоставить  моему  ребенку место  в  детском саду и сообщаю

следующие сведения:

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия _______________________________________________________

1.2. Имя ___________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

1.4. Дата рождения__________________________________________________

1.5. Реквизиты свидетельства о рождении

____________________________________________________________________

1.6. Адрес  места  жительства (места пребывания,  места фактического

проживания) ребенка ________________________________________________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия _______________________________________________________

2.2. Имя ___________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

2.4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность

____________________________________________________________________

2.5. Реквизиты  документа,  подтверждающего  установление опеки (при

наличии) ___________________________________________________________

3. Способ информирования заявителя:

3.1. Адрес регистрации _________; ____________ (обл.); _______ (г.);

______________________________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

3.2. Адрес проживания _________; _____________ (обл.); _______ (г.);

______________________________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

3.3. Телефонный звонок (номер телефона) ____________________________

3.4. Электронная почта (E-mail) ____________________________________

3.5. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона) _____________

4. Право  на  вне-/первоочередное,  преимущественное  предоставление

места для ребенка в д/с:

4.1. Внеочередное - ______ 4.2. Первоочередное - ______

4.3. Преимущественное - ______.

5. Предпочтения Заявителя:

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении - ________________

5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

5.3.1. Полный день - _____ 5.3.2. Круглосуточное пребывание - ______

5.3.3. Кратковременное пребывание - ________________________________

5.4. В случае   отсутствия постоянного   места  прошу   предоставить

временное место - __________________________________________________

5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с:

____________________________________________________________________

5.6. Выбор языка образования _______________________________________

6. Направленность группы: __________________________________________

6.1. В   случае   отсутствия   места   в   группах   компенсирующей,

комбинированной   направленностей   (для   детей   с   ограниченными

возможностями   здоровья),   оздоровительной направленности    прошу

предоставить   место   в   группе   общеразвивающей   направленности

(настоящий подпункт не распространяется  на заявителей, претендующих

на   предоставление   места   для ребенка в детском саду  в  группах

оздоровительной    направленности   -   для  детей  с  туберкулезной

интоксикацией) - ___________________________________________________

7. Дата и время регистрации заявления:

8. Вид заявления:

8.1. Первичное - ______

8.2. Перевод - ________

В случае изменения данных,  указанных  в  заявлении, обязуюсь  лично

уведомить   МАУ  "МФЦ"  и  при   невыполнении   настоящего   условия

не предъявлять претензий.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю

"___" ____________ 20____ г. ______________/________________________

                               (подпись)     (расшифровка подписи)

Подпись специалиста МФЦ, принявшего заявление ______________________