Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 06.08.2021 N 558

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

                               Руководителю МОО ____________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

Заявление

Прошу   Вас   принять    моего    ребенка на обучение  по  основной/

адаптированной   образовательной   программе   дошкольного   (нужное

подчеркнуть) образования в МОО ____________________________________,

в _____________________ группу.

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия _______________________________________________________

1.2. Имя ___________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

1.4. Дата рождения _________________________________________________

1.5. Реквизиты свидетельства о рождении

____________________________________________________________________

1.6. Адрес  места  жительства (места пребывания,  места фактического

проживания) ребенка ________________________________________________

2. Сведения о родителях:

2.1. Мать:

2.1.1. Фамилия _____________________________________________________

2.1.2. Имя _________________________________________________________

2.1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________

2.2. Отец:

2.2.1. Фамилия _____________________________________________________

2.2.2. Имя _________________________________________________________

2.2.3. Отчество (при наличии) ______________________________________

2.3. Реквизиты   документа,   удостоверяющего  личность   заявителя:

____________________________________________________________________

2.4. Реквизиты документа,  подтверждающего установление опеки   (при

наличии): __________________________________________________________

3. Способ информирования заявителя:

3.1. Адрес регистрации:_________; ____________ (обл.); _______ (г.);

______________________________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

3.2. Адрес проживания:_________; _____________ (обл.); _______ (г.);

______________________________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

3.3. Телефонный звонок (номер телефона) ____________________________

3.4. Электронная почта (E-mail) ____________________________________

3.5. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона) _____________

4. Право  на  вне-/первоочередное,  преимущественное  предоставление

места для ребенка в д/с:

4.1. Внеочередное - ____________ 4.2. Первоочередное - _____________

4.3. Преимущественное - ____________.

5. Необходимый режим пребывания в д/с:

5.1. Полный день - ________ 5.2. Круглосуточное пребывание - _______

5.3. Кратковременное пребывание - __________________________________

6. Желаемая дата приема на обучение ________________________________

7. Язык образования ________________________________________________

"___" ____________ 20____ г. ______________/________________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)

С уставом учреждения,  лицензией  на  осуществление  образовательной

деятельности, с образовательными программами дошкольного образования,

реализуемыми  МОО,   и   другими   документами,    регламентирующими

организацию  и осуществление  образовательной деятельности,  права и

обязанности воспитанников,  с распорядительным актом органа местного

самоуправления    городского    округа    Самара    о    закреплении

образовательных организаций  за  конкретными территориями городского

округа Самара, с информацией о сроках приема документов, в том числе

через информационные системы  общего пользования, условиями Договора

об образовании ознакомлен(а).

"___" ____________ 20____ г. ______________/________________________

                               (подпись)     (расшифровка подписи)