Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Губкинского
от 4 августа 2021 г. N 1150

                       Образец заполнения заявления

        о выдаче градостроительного плана земельного участка"

                                    Кому: __Начальнику управления________

                                           (уполномоченный орган местного

                                                    самоуправления)

                                         архитектуры и градостроительства

                                          _______ Администрации города __

                                       __Утученкову Игорю Васильевичу ___

                                    от кого: __Иванова Ивана Ивановича___

                                             (застройщик, для физического

                                                    лица - Ф.И.О.,

                                    _г. Губкинский, мкр. 16, д. 99, кв 6_

                                          почтовый адрес, телефон,

                                    __________8 (888) 888-88-88__________

                                     для юридического лица - наименование

                                    _____________________________________

                                      организации, ИНН, юридический и

                                              почтовый адреса;

                                    _____________________________________

                                       Ф.И.О. руководителя, телефон,

                                                   банковские

                                    _____________________________________

                                        реквизиты (наименование банка,

                                                 р/с, к/с, БИК)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                Заявление

         о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу    подготовить  и  выдать  градостроительный  план  земельного

участка, расположенного по адресу: ______________________________________

    (район, город, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

РФ, ЯНАО, Городской округ город Губкинский, город Губкинский, ___________

Территория панель 8, земельный участок N 0001 ___________________________

     1.    Кадастровый    номер  земельного  участка  или  условный номер

образуемого земельного участка: 89:14:020108:001, 03.05.2012 ____

          (согласно кадастрового номера земельного участка или

                    кадастровой выписке о земельном участке)

     2. Площадь земельного участка: _______1 500 кв. м.____________ кв. м.

     3. Право на пользование землей закреплено: __Договором аренды_______

__зарегистрированным в Росреестре N 89-89-34/010/2016-014 от 31.03.2016_

                          (наименование документа)

        от "16" __сентября__ 20 _16_ года N __89/15__

_________________________________________________________________________

     4. Проект межевания территории утвержден: __________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3

                      Градостроительного кодекса РФ)

        от "___" ______________ 20 ____ года N ________________

_________________________________________________________________________

     5.  Схема  расположения  земельного(ых)  участка(ов)  на кадастровом

плане территории утверждена: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

        от "___" ______________ 20 ____ года N ________________

     6.  Информация о предполагаемом объекте строительства/реконструкции:

_строительство объекта делового назначения (административно-бытовой______

(указать назначение объекта, материалы конструкций, этажность, габаритные

                              размеры и т.д.)

__корпус, 2 этажа). 10*15, газобетон, железобетон, дерево________________

_________________________________________________________________________

     7.  Информация  о  расположенных объектах капитального строительства

(по каждому объекту) в границах земельного участка (при наличии):________

_________________________________________________________________________

   (кадастровый (условный) номер, кем выдан кадастровый паспорт здания,

                                строения,

_________________________________________________________________________

    сооружения, объектов незавершенного строительства, дата выдачи)

     8.  Информация  о технических условиях подключения (технологического

присоединения)    объектов    капитального    строительства    к    сетям

инженерно-технического обеспечения:______________________________________

                                   (наименование организации, выдавшей

                                   технические условия, реквизиты

                                   документа, содержащего информацию о

                                   технических условиях)

_Технические условия на подключение к системам тепло-, водоснабжения_____

   подключения (технологического присоединения) объектов капитального

       строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

_подключения (технологического присоединения) объектов капитального______

_строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)_______________

_и водоотведения выданы филиалом АО "Ямалкоммунэнерго" в г. Губкинский___

_от 15.07.2019 N 533, 534, 535___________________________________________

_Технические условия на проектирование электроснабжения выданы___________

_АО "ГГЭС" от 01.08.2019 N 55.___________________________________________

     Приложение:

                 (указать перечень приложенных документов, при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного уполномоченным органом, в МФЦ
V	направить в личный кабинет заявителя в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

___________________________ _____________ _______________________________

        (должность)           (подпись)                (Ф.И.О.)

"____" ________________ 20 ___ г.