Приложение. Наградной лист для представления к награждению почетным званием "Почетный гражданин Усть-Куломского района"

Приложение
к Положению о почетном
звании "Почетный гражданин
Усть-Куломского района"

                                                     Усть-Куломский район

                                                           (город, район)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

для представления к награждению почетным званием

Почётный гражданин Усть-Куломского района

наименование награды

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

                  (точное наименование организации)

     3. Пол __________ 4. Дата рождения _________________________________

                                               (число, месяц, год)

     4. Место рождения

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

     5. Образование

_________________________________________________________________________

    (наименование учебного заведения, специальность, по образованию,

                          год окончания)

     6. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты вознаграждений

8. Домашний адрес

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (период учебы, включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Общий стаж работы

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг, представляемого к награждению:

Заключение

     Кандидатура ________________________________________________________

рекомендована главой сельского поселения ________________________________

                                       (наименование сельского поселения)

                                     ____________________________________

                                                                (подпись)

                                     ____________________________________

                           (фамилия и инициалы главы сельского поселения)

"__" ____________ 20___ г.

М.П.

Заключение органа местного самоуправления

Администрация муниципального образования муниципального района "Усть-Куломский" поддерживает кандидатуру ____________________________________ на почетное звание "Почетный гражданин Усть-Куломского района".

                           Глава муниципального района "Усть-Куломский" -

                                        руководитель администрации района

                  (должность руководителя органа местного самоуправления)

                                         ________________________________

                                                                (подпись)

"__" ____________ _______ г. М.П.