Приложение 4. Информированное добровольное согласие на проведение телемедицинской консультации

Приложение 4
к приказу МЗПК
от 11.06.2021 N 18/пр/716

                   Информированное добровольное согласие

                 на проведение телемедицинской консультации

     1. Я, ______________________________________________________________

         (Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители, усыновители,

                                   опекуны))

___________________________________________________________ дата рождения

     Настоящим     подтверждаю, что в соответствии со ст. 20 Федерального

закона     от 21.11.2011 N 323-ФЗ   "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской    Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме,

проинформирован (а)    о необходимости    проведения      телемедицинской

консультации по поводу:

     а) моей болезни ____________________________________________________

     6) болезни _________________________________________________________

                 (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда

                                  выдан)

     2.    Я    получил    (а)    полные  и  всесторонние  разъяснения  о

консультирующей    медицинской    организации,    включая    наименование

консультирующей    медицинской  организации,  место  нахождения,  наличие

лицензии  на  осуществление  соответствующих видов деятельности, перечень

профилей  оказания  медицинской  помощи,  место  хранения  документации и

сопутствующих  документов,  полученных  в результате оказания медицинской

помощи    с  применением  телемедицинских  технологий  при  дистанционном

взаимодействии  медицинских  работников с пациентами и (или) их законными

представителями  (наименование  информационной  системы  и наименование и

контакты  оператора  информационной  системы), информацию о консультанте,

враче    -  участнике  консилиума,  а  также  другую,  интересующую  меня

информацию.

     3.  Добровольно,  в  соответствии  со  ст. 20 Федерального закона от

21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны здоровья граждан в Российской

Федерации",  даю  свое  согласие  на проведение мне (представляемому мной

лицу) телемедицинской консультации.

     4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации.

     5.    Я    осознаю,  что  полученные  в  результате  телемедицинской

консультации  заключения  будут  иметь  рекомендательный  характер  и что

дальнейшее  ведение случая моей (представляемого мной лица) болезни будет

осуществляться по решению лечащего врача.

     6.    Не    возражаю   против  передачи  данных  о  болезни,  записи

телемедицинской  консультации  на  электронные  носители  и  демонстрации

лицам  с  медицинским  образованием - исключительно в медицинских целях с

учетом сохранения врачебной тайны.

     7.  Я  удостоверяю,  что  текст  моего  информированного согласия на

телемедицинскую   консультацию  мною  прочитан,  мне  понятно  назначение

данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"__" ______ 202_ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись и расшифровка подписи пациента или его законного представителя)

     Настоящий документ оформлен: _______________________________________

                                   (лечащий врач, заведующий отделением

                         медицинской организации, специалист, принимающий

                        непосредственное участие в обследовании и лечении

                  по результатам предварительного информирования пациента

                      (законного представителя) о состоянии его здоровья

                                    (здоровья представляемого)

     "__" ______ 202_ г. _________________ ______________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Если   пациент  по  каким-либо  причинам  не  может  собственноручно

подписать  данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями

(с расшифровкой) медицинских сотрудников медицинской организации.

     "__" ______ 202_ г. ________________________________________________

     "__" ______ 202_ г. ________________________________________________