Приложение 6. Форма протокола телемедицинской консультации

Приложение 6
к приказу МЗПК
от 11.06.2021 N 18/пр/716

                   Форма протокола телемедицинской консультации

Дата проведения консультации: ___________________________________________

Пациент: ________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Пациент представлен на консультацию врачом: _____________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия имя отчество, специальность)

В настоящее время пациент  находится на стационарном лечении (отделение),

на амбулаторном лечении: ________________________________________________

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кратко    данные    анамнеза,    объективного    осмотра и дополнительных

исследований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________