Приложение 6. Форма протокола телемедицинской консультации

Приложение 6
к приказу МЗПК
от 11.06.2021 N 18/пр/716

                   Форма протокола телемедицинской консультации

Дата проведения консультации: ___________________________________________

Пациент: ________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Пациент представлен на консультацию врачом: _____________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия имя отчество, специальность)

В настоящее время пациент  находится на стационарном лечении (отделение),

на амбулаторном лечении: ________________________________________________

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кратко    данные    анамнеза,    объективного    осмотра и дополнительных

исследований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

1. Необходимые для определения дальнейшей тактики обследования: _________

_________________________________________________________________________

2. Рекомендованное лечение ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрутизация пациента __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-консультант:   ______________   ____________________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)