Приложение 5. Заявка для проведения телемедицинской консультации

Приложение 5
к приказу МЗПК
от 11.06.2021 N 18/пр/716

                                   Заявка

              для проведения телемедицинской консультации

1. Вид телемедицинской консультации (подчеркнуть):   плановая/неотложная/

экстренная; первичная/повторная

2. Заявка направляется в (название МО) __________________________________

2. Фамилия, имя, отчество пациента ______________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Пол __________________________________________________________________

5. Место жительства______________________________________________________

6. N страхового полиса ОМС ______________________________________________

7. СНИЛС ________________________________________________________________

8. Паспорт (серия, номер, кем, когда выдан) _____________________________

9. Фамилия, имя,   отчество     лечащего врача, специальность, контактный

телефон _________________________________________________________________

10. Способ связи (указать номера (адреса) канала связи): TCP/IP

_________________________________________________________________________

11. Профиль телемедицинской консультации (кардиология, неврология и т.п.)

_________________________________________________________________________

12. Цель телемедицинской консультации (вопросы к консультанту) __________

_________________________________________________________________________

13. Жалобы пациента (кратко) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Анамнез жизни (кратко) ______________________________________________

15. Анамнез заболевания (кратко) ________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Объективные данные __________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Результаты инструментального и лабораторного обследования (ссылка  на

исследование или отсканированные изображения) ___________________________

_________________________________________________________________________

18. Диагноз _____________________________________________________________

19. Проведенное лечение _________________________________________________

20. Планируемая дата проведения телемедицинской консультации ____________

21. Ф.И.О. ответственного лица, передавшего заявку ______________________

22. Заявка отправлена: дата __________________, время ___________________