Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 12 июля 2021 г. N 983 "Об организации медицинского освидетельствования с подтверждением наличия или отсутствия заболевания наркоманией, инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Липецкой области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 5. Информация о факте выдачи медицинских заключений ГУЗ "Липецкий областной наркологический диспансер"
Приложение 5. Информация о факте выдачи медицинских заключений ГУЗ "Липецкий областной наркологический диспансер"
Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
медицинского освидетельствования с
подтверждением наличия или отсутствия
заболевания наркоманией, инфекционных
заболеваний, представляющих опасность
для окружающих и являющихся
основанием для отказа в выдаче либо
аннулирования разрешения на временное
проживание иностранных граждан и лиц
без гражданства, или вида на жительство,
или патента, или разрешения на работу
в Липецкой области"
Штамп медицинской организации
Исх. N____________ ___________
номер дата
Информация о факте выдачи медицинских заключений ГУЗ "Липецкий областной наркологический диспансер"
|
N |
Ф.И.О., дата рождения обследуемого |
Гражданство |
Адрес фактического проживания |
Номер и дата медицинского заключения о наличии (об отсутствии) заболевания наркоманией |
Номер и дата медицинского заключения о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач _______________________________ __________________________
подпись Ф.И.О.
М.П.