Приложение 5. Информация о факте выдачи медицинских заключений ГУЗ "Липецкий областной наркологический диспансер"

Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
медицинского освидетельствования с
подтверждением наличия или отсутствия
заболевания наркоманией, инфекционных
заболеваний, представляющих опасность
для окружающих и являющихся
основанием для отказа в выдаче либо
аннулирования разрешения на временное
проживание иностранных граждан и лиц
без гражданства, или вида на жительство,
или патента, или разрешения на работу
в Липецкой области"

Штамп медицинской организации

Исх. N____________ ___________

номер дата

Информация о факте выдачи медицинских заключений ГУЗ "Липецкий областной наркологический диспансер"

N п/п	Ф.И.О., дата рождения обследуемого	Гражданство	Адрес фактического проживания	Номер и дата медицинского заключения о наличии (об отсутствии) заболевания наркоманией	Номер и дата медицинского заключения о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний

Главный врач _______________________________ __________________________

подпись Ф.И.О.

М.П.