Приложение 3. Информация о случае выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания

Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
медицинского освидетельствования с
подтверждением наличия или отсутствия
заболевания наркоманией, инфекционных
заболеваний, представляющих опасность
для окружающих и являющихся
основанием для отказа в выдаче либо
аннулирования разрешения на временное
проживание иностранных граждан и лиц
без гражданства, или вида на жительство,
или патента, или разрешения на работу
в Липецкой области"

Штамп медицинской организации

Исх. N __________ _____________

номер дата

Информация о случае выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания

___________________________________________________________________________

наименование медицинской организации

N п/п	Данные на иностранного гражданина
1	Ф.И.О.
2	Пол
3	Дата рождения
4	Гражданство, дата прибытия на территорию области
5	Сведения о документах, удостоверяющих личность, кем и когда выданы
6	Миграционная карта: серия, номер
7	Адрес прописки
8	Адрес регистрации, фактического проживания
9	Дата обращения в медицинскую организацию
10	Результаты лабораторных исследований (с указанием наименования тест-системы, N серии, сроки годности, даты обследования, результаты обследования) Результат рентгенологического исследования (N кадра, дата исследования)
11	Диагноз по МКБ-10, дата его постановки
12	Проведение лечения (отказ от лечения)
	Примечание

------------------------------

^* _{срок предоставления сведений - 1 рабочий день}

^* _{форма направляется с копией паспорта}

^* _{для ГУЗ "Липецкий областной противотуберкулезный диспансер" в примечании указать порядок лечения (режим химиотерапии и длительность лечения)}

Главный врач ________________________ __________________________

подпись Ф.И.О.

М.П.