Приложение 1. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) заболевания наркоманией, являющейся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
медицинского освидетельствования
с подтверждением наличия или
отсутствия заболевания наркоманией,
инфекционных заболеваний,
представляющих опасность
для окружающих и являющихся
основанием для отказа в выдаче
либо аннулирования разрешения
на временное проживание иностранных
граждан и лиц без гражданства,
или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу
в Липецкой области"

Наименование ответственной медицинской Код формы по ОКПДУ _____________

организации Код учреждения по ОКПО _________

___________________________________________

Адрес _____________________________________

Лицензия ___________________________________

Медицинское заключение N ______ о наличии (об отсутствии) заболевания наркоманией, являющейся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

от "__" _________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

2. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____; место рождения ______________

3. Пол (мужской/женский) __________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации ______________ район ___________

город ____________ населенный пункт _______

улица ____________ дом ______ квартира ____

6. Страна постоянного (преимущественного) проживания

___________________________________________________________________________

7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

___________________________________________________________________________

8. Заключение ______________________________________________________________

(наличие (отсутствие) заболевания наркоманией)

Врач - психиатр-нарколог _____________ ________________

Подпись Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________ ________________

Подпись Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.

(дата)

М.П.

Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания наркоманией, являющейся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

(нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

____________ "__" _________ 20__ г.

(подпись) (дата)

М.П.