Приложение 2. Заключение пренатального консилиума

Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об утверждении схемы
маршрутизации женщин в период
беременности, с целью оценки
антенатального развития плода и
диагностики перинатальных осложнений
на территории Липецкой области"

Заключение пренатального консилиума

Ф.И.О. беременной женщины ____________________________ год рождения _______

Пренатальный консилиум ГУЗ "ЛОПЦ", действующий в соответствии с приказом Минздрава России от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология"

В составе:

главного внештатного специалиста управления здравоохранения области по медицинской генетике

_________________________________________________________________ (Ф.И.О.),

главного внештатного специалиста управления здравоохранения области по акушерству и гинекологии

_________________________________________________________________ (Ф.И.О.),

главного внештатного специалиста управления здравоохранения области по репродуктивному здоровью

_________________________________________________________________ (Ф.И.О.),

заведующего отделением антенатальной охраны плода ГУЗ "ЛОПЦ",

_________________________________________________________________ (Ф.И.О.),

специалиста ГУЗ "ОДБ"

_________________________________________________________________ (Ф.И.О.),

с учетом срока гестации _______ недель, результатов ультразвукового

обследования плода ________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

результатов генетического исследования плодного материала _____________________

__________________________________________________________________________,

установленного диагноза: беременность ____________ недель ____________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

заключений профильных специалистов: ________________________________________

___________________________________________________________________________

определяет прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка как __________________

___________________________________________________________________________

Рекомендует принять решение по исходу данной беременности:

1) В случае решения о досрочном прекращении беременности ____________________

___________________________________________________________________________

2) В случае решения о пролонгировании беременности - __________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов консилиума:

главный внештатный медицинский генетик УЗО: __________________/___________/

главный внештатный акушер-гинеколог УЗО: ____________________/____________/

главный внештатный репродуктолог УЗО:_______________________/_____________/

другие специалисты: _______________________________________/______________/

Дата: "__" _____________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________, присутствуя

(Ф.И.О. беременной женщины)

в ГУЗ "ЛОПЦ" на заседании Пренатального консилиума, даю согласие на пролонгирование/досрочное прекращение данной беременности

(нужное подчеркнуть)

Мне в понятной и доступной форме разъяснена суть обнаруженных у моего плода нарушений внутриутробного развития, возможности и последствия хирургической коррекции выявленных у него врожденных пороков развития, а также прогноз для его жизни, здоровья и интеллекта. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, содержание данного документа, разъяснения понятны.

Подпись пациентки: ____________/___________/ Дата: "__" ___________ 20