Приложение 4. Талон-направление на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. бетта-ХЧГ у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки развития плода, преждевременных родов, преэклампсии

Приложение 4
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об утверждении схемы
маршрутизации женщин в период
беременности, с целью оценки
антенатального развития плода и
диагностики перинатальных осложнений
на территории Липецкой области"

Талон-направление на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки развития плода, преждевременных родов, преэклампсии

Данные о пациентке

(заполняются по месту наблюдения беременной женщины)	штрихкод
ФИО беременной: ___________________________________________
Дата рождения: _______________ Номер карты беременной:____________
Адрес проживания: Улица: _________________ Дом: ____ Квартира: _____
Район: _________________________ Нас. пункт: ________________________
Телефон: ______________________ Профессия: ________________________
Город: ________________ Номер Ж/К: __________________
ФИО врача _____________________________ Конт. тел.: _________________

АНАМНЕЗ:

Первый день последней менструации _________________________________________

Количество беременностей всего ___________

Количество беременностей, прогрессировавших более 24 недель

Количество беременностей, завершившихся в 16 - 30 недель

Количество родов (всего) _________________

Количество преждевременных родов

в сроки 16 - 30 недель ___________________

в сроки 31 - 36 недель ___________________

Количество родов после 37 недель ________

Этническая группа: белая; негроидная раса; Южная Азия; Восточная Азия;

другое (подчеркнуть)

Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)

Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип (подчеркнуть)

Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)

Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)

Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)

Преэклампсия при предыдущей беременности: да; нет (подчеркнуть)

Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности: да, нет

(подчеркнуть)

Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)

Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)

Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации _____лет; донорская яйцеклетка: возраст донора на период консервации _____лет; донорский эмбрион: возраст донора на период консервации _____лет;

Хромосомные аномалии плода или ребенка в анамнезе: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)

Данные об обследовании

(заполняются в ОАОП)

Адрес ОАОП (город) _________________________ УЗИ: Дата ____________________

Врач УЗД (ФИО) ______________________________________________ ID __________

Вес (кг)_______ Рост (см)________

Артериальное давление: правая рука (2 измерения) ____/___; ___/___ мм рт ст

левая рука (2 измерения) ____/___; ___/____ мм рт ст

Количество плодов: ______ Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)
КТР (мм) плод 1____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин Носовая кость Норма, Патология (подчеркнуть) ПИ венозного протока_________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть) Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис ____ мм
КТР (мм) плод 2____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин Носовая кость Норма, Патология (подчеркнуть) ПИ венозного протока_________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть) Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис ____ мм
Шейка матки _____ (мм) ПИ в маточных артериях _____ слева _____ справа
Биохимический скрининг: Дата взятия крови: __________________________ ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ____________________________________
	Подпись и печать врача КОАП
Примечание: 1. Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св. вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска ХА, ЗРП, ПР, ПЭ и статистического учета случаев 2. Для расчета риска ХА в КАОП допускается измерение одного основного маркера, ТВП